新生儿压疮的预防与护理
2019-10-11 08:22
压疮（pressure ulcer）又称压力性溃疡,是身体局部组织长期受压，买菜做饭13825404095引起血液循环障碍，局部持续缺血缺氧，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而出现软组织溃烂和坏死。2007年，美国国家压疮专家组将压疮定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮不仅会导致患儿病情加重，对于严重压疮者甚至可引发继发感染，如处理不当还可引发医疗纠纷。危重度高的NICU患儿压疮发生率较高，因为危重症患儿生理、疾病、治疗护理干预等一系列因素促成了其压疮的形成。
一、新生儿压疮的危险因素
（一）外在因素
压疮的发生主要与压力、剪切力和摩擦力有关，其首要因素是压力。
1.压力、剪切力、摩擦力
（1）压疮的发生与压力的大小和受压时间长短有关。正常毛细血管压2～4kPa，当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅，短时间高压和长时间低压均可导致压疮的发生。除了自身身体的压力外，还有来自外力，如持续正压给氧时CPAP鼻塞子对鼻中隔的压力，机械通气时气管插管对鼻部的压力，及各种管路对皮肤局部的压力等。
（2）为了预防新生儿呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia，VAP)及新生儿胃食管反流的发生，将患儿体位抬高15°～30°。但抬高患儿上身同时会对其产生剪切力。剪切力可引起组织的相对移动，切断较大区域的血液供应，使组织氧张力下降：同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。
（3）摩擦力作用于皮肤会损伤皮肤的角质层。在NICU，患儿裸露在暖箱中，烦躁时易与包被或床面形成摩擦。另外，在搬动患儿时拖、拉、拽可形成摩擦力而损伤皮肤。
2. 潮湿的环境
新生儿因发热、出汗、呕吐、大小便、引流物等，使皮肤长期处于潮湿的环境中。过度潮湿可引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，有害物质易于通过且利于细菌繁殖，使得上皮组织更容易受到损伤，从而引起压疮。并可增加皮肤表面的摩擦力易产生水疱或破溃。
3. 体位因素
新生儿头部占了整体身体总长的1/4比例，头部所占比重最大，呼吸机患儿由于体位的限制，昏迷患儿无自主活动，当他们仰卧时枕部成了最主要的受压点，加上新生儿头发稀少，皮下脂肪少增加了对压力和剪切力的敏感性，因此仰卧时的危重儿压疮多发生在枕后。全身及局部水肿患儿，除了头枕部外，足跟及足踝部也成为压疮的高发部位。
4.手术
手术对患儿来讲也是一个危险因素，手术过程中患儿处于麻醉状态，肌肉松弛，感觉丧失，长时间固定于一个体位，增加了对局部皮肤的压力。
5.药物
对于一些重症患儿，血管加压药的使用和液体复苏会导致压疮的发生。大剂量血管活性药物的α-受体效应可引起外周组织血管收缩，进一步加重缺氧、缺血。而液体复苏会导致循环受损、水肿以及阻碍毛细血管对营养物质的交换。
（二）自身因素
1.营养状况
营养不良是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响其愈合的因素。营养是新生儿生长发育，维持正常的生理功能、组织修复的物质基础。危重新生儿机体处于应激状态，基础代谢率增加，因疾病因素加剧机体分解代谢，使体内蛋白质减少。另外全身营养障碍，营养摄入不足也可导致新生儿体内蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩、体重零增长甚至负增长。加上早产儿各种营养物质储备少，影响组织修复和免疫功能。营养不良还可导致组织器官功能减退，对调节应激期代谢变化的能力也相应弱，脂肪组织菲薄处受压，更易发生血液循环障碍，从而进一步增加压疮发生的高危因素，形成恶性循环。
2.全身水肿
重症新生儿有低蛋白血症、全身体位性水肿是发生压疮的高危因素。水肿时组织间隙过量的液体积聚使组织细胞与毛细血管之间的距离加大，氧与营养物质运输时间延长，水肿液的堆积还可压迫局部毛细血管，致使局部血流量减少，造成细胞营养障碍、循环障碍。因此水肿部位易发生组织损伤、溃疡，并且不易愈合。
3.生理因素
新生儿皮肤薄嫩，皮下毛细血管丰富，角质层发育差，局部防御能力弱，加上新生儿免疫功能差，皮肤黏膜屏障抵抗力弱，受外界刺激后易破损感染。
4.疾病因素
压疮主要与感知觉缺失和移动度受限有关，患儿缺乏对压力的感知和自主缓解压力的能力，促成压力对组织的损害。因缺血缺氧导致患儿意识障碍，不同程度的昏迷，自主活动减少或无自主活动，或机械通气的患儿体位和活动受限，重症新生儿无改变自主活动的能力，长时间受压使受压部位神经麻痹，血液循环障碍，造成皮肤长时间缺血，皮下组织坏死而形成压疮。
5.其他因素
与护理人员素质相关，危重新生儿因病情危重，护理人员往往注重患儿的抢救措施及治疗等方面，而忽略了对压疮的评估及预防。部分护理人员责任心欠缺，观察不仔细，对危重患儿可能出现危险因素的判断力差，没有做到预防在先，而导致压疮的发生。
二、NICU患儿压疮的好发部位
1.头枕部
头枕部是新生儿发生压疮最常见的部位。因为新生儿头占身体总长的1/4比例，年龄越小头部重量占身体比重越大，重力主要集中在头部，因此头枕部发生压疮的危险性最大。
2.鼻中隔
危重新生儿的呼吸支持会使用机械辅助呼吸或持续气道正压给氧（CPAP），长期CPAP的鼻塞和气管插管会对患儿的鼻部皮肤产生长时间的压力，易使鼻中隔和鼻部皮肤破损，出现压疮。因为鼻梁部属缺乏脂肪组织保护、肌肉层较薄的骨隆突处，一旦受压，引起血液循环障碍。
3.留置针固定处
静脉留置针尾翼和肝素帽较硬，留置时间可达72小时，而新生儿皮肤娇嫩，长时间留置和透明敷料压迫过紧易致局部皮肤产生压疮。另外，患儿因哭闹出汗，敷料又不透气，增加了压疮的危险。
4.各管路压迫处
危重新生儿留置管路较多，如胃管、气管插管、引流管、输液管等，若放置不妥或固定方法不对，管路压于患儿身下，极易造成局部皮肤压伤。另外，氧饱和度探头缠绕过紧、不及时更换位置也会使缠绕处皮肤形成压伤。
5.新生儿外踝
新生儿仰卧时四肢呈蛙状，裸露在暖箱中，双足外踝与床面接触时间最长，哭吵时活动度大，使外踝部与床面摩擦而出现破损。
三、新生儿压疮的分期
美国压疮协会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将压疮分为六期，具体描述如下：
1.可疑深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整可出现颜色改变，紫色或暗红色，或出现血疱。其相比于周围组织会有疼痛、硬结、糜烂、皮温增高或降低的变化。
2.淤血红润期
为压疮的初期，又称为Ⅰ度压疮。皮肤受压部位出现暂时的血液循环障碍，呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木感。解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。此期可逆，解除压力后可阻止进一步发展。
3.炎性浸润期
又称Ⅱ度压疮。病变累及真皮层，受损皮肤呈紫红色，有完整的或破裂的充血性水疱，水疱底面潮湿红润，或有表浅的溃疡。
4.浅度溃疡期
又称Ⅲ度压疮。全层皮肤破损，皮下组织受损或坏死，可延及但不穿透皮下筋膜。此期水疱进一步扩大感染后有脓液覆盖。
5.坏死溃疡期
又称Ⅳ度压疮。全层皮肤破损，深度组织坏死，肌肉、骨或肌腱、关节或关节囊等支持性结构受损；可出现邻近组织的破坏和窦道形成。坏死组织发黑，脓性分泌物多，有臭味。
6.无法分期
全层伤口，失去全层皮肤组织，被坏死组织（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（黄褐色、棕色或黑色）所覆盖，只有去除这些坏死组织后才能分期。
四、新生儿压疮的风险评估
风险评估是压疮护理的重要环节，积极评估是预防压疮的关键第一步，利于发现高危人群而实施针对性预防护理。使用压疮评估量表可对患儿发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析，以协助筛选易于发生压疮的患儿。关于新生儿压疮风险评估量表，国外采用的是新生儿皮肤风险评估量表（NSARS）（表9-6-1）。压疮风险的评估要具体情况具体分析，可以将量表评估与个人临床经验、压疮的预防措施相结合，从而更好地预防新生儿压疮的发生。同时建立压疮管理体系，制定压疮诊疗护理规范，必须每天对危重患儿进行压疮风险评估，并检查监督各项预防措施落实到位。
表9-6-1 新生儿皮肤风险评估量表（NSARS）
一般情况
□4胎龄＜28周
□3胎龄＞28周
胎龄＜33周
□2胎龄＞33周
胎龄＜38周
□1胎龄＜38周
意
识
状
态
□4完全受限
由于意识减弱或处于镇静状态对疼痛反应迟钝(没有退缩、抓、呻吟、血压升高或心率升高)
□3严重受限
仅对疼痛刺激有反应（退缩、抓、呻吟、血压升高或心率升高)
□2轻度受限
昏睡
□1不受限
警觉的和活跃的
移
动
□4完全受限
没有辅助下身体或肢体完全不能移动
□3严重受限
身体或肢体位置偶尔轻微的改变，但不能独自频繁改变
□2轻度受限
能独自频繁但只能轻微的改变身体或肢体位置
□1不受限
没有辅助下能频繁的改变位置（如转头）
活
动
□4完全受限
在辐射台上使用透明塑料薄膜
□3严重受限
在辐射台上不使用透明塑料薄膜
□2轻度受限
在暖箱里
□1不受限
在婴儿床上
营
养
□4完全受限
禁食需静脉输液
□3严重受限
少于满足生长需要的奶量（母乳／配方奶）
□2轻度受限
管饲喂养能满足生长需要
□1不受限
每餐奶瓶／母乳喂养能满足生长需要
潮
湿
□4完全受限
每次移动或翻身，皮肤都是潮湿的
□3严重受限
皮肤时常潮湿但不总是潮湿，每班至少更换一次床单
□2轻度受限
皮肤偶尔潮湿，每天需加换一次床单
□1不受限
皮肤通常是干燥的，床单只需24小时更换一次
注：总分≥13分为压疮风险度高，需采取相应防范措施
五、新生儿压疮的预防措施
（一）减少对组织的压力
1.水床和水枕的使用
危重新生儿入院后第一时间给予水床或水枕，可采用3升输液袋制作水床和水枕。水床是利用了水的浮力原理，减轻了垂直压力，水具有波动性且水床表面光滑，与皮肤间的摩擦力小，输液袋面积大易固定不宜滑动，压力分布均匀，对皮肤有一定的按摩作用，可以促进局部血液循环，且输液袋制作的水床柔软有弹性，能有效缓解受压部位的压力。水床制作时在3升袋内加入750ml灭菌注射用水，因新生儿头部所占重量较大，故水枕制作时需加入至少1000ml灭菌注射用水，使患儿的头部不接触暖箱床垫。注完水后的3升袋需放入恒温箱中预热，以免寒冷的水床和水枕对患儿的体温造成影响。
2.更换体位
定时翻身更换体位是缓解局部受压的主要预防措施。翻身的频率可根据患儿的病情和舒适度而定，一般2小时翻身一次，并做好记录。危重患儿改变体位必须以保证血流动力学和呼吸处于平稳状态为前提。早产儿可辅以鸟巢式体位，使患儿有安全感和边界感，达到抚触和固定体位的效果，可避免因哭吵与周边产生摩擦力。机械通气患儿不提倡使用头部固定架，以避免因头部固定架给患儿头枕部及两侧颞部额外施加压力。
3.新型敷料的应用
在高危人群可能受压部位贴新型敷料是临床上预防压疮的重要手段。临床上常用的敷料有美皮康自黏性泡沫敷料、爱普贴水胶敷料、赛肤润液体敷料等。新型敷料的使用可在受压皮肤表面形成一层保护屏障，减少受压部位的剪切力，改善局部供血供氧情况，阻碍水分和各种微生物侵入保持皮肤正常pH和适宜温度，有效预防压疮。
（1）头部压疮的敷料使用：
对有水肿和进行亚低温治疗的患儿尽早剃净头发，并且在头部枕骨、耳后骨隆突处等贴上新型泡沫敷料以保护患儿皮肤。泡沫型敷料美皮康可减轻头部受压部位的压力。
（2）鼻部压疮的敷料使用：
对应用CPAP鼻塞或气管插管的患儿，在使用前将新型泡沫敷料剪成大小尺寸与患儿鼻部相符的“工”字形（图1），贴于患儿鼻部，需将新型泡沫敷料能较好地覆盖于鼻部，包括鼻中隔、双侧鼻翼和上唇近鼻部，再固定气管插管，CPAP鼻塞需选择大小合适的，勿固定太紧，减少对局部皮肤的压迫。新型泡沫敷料能有效对抗气管插管和CPAP鼻塞对患儿鼻部皮肤的牵拉和机械刺激，减轻了因机械刺激引起的疼痛，此外新型泡沫敷料能在鼻部粘贴平紧，黏性好，易于固定。
图1 工字形鼻贴
（3）导管压疮的敷料使用：
外科术后各类导管固定不当会对皮肤造成压迫，固定前可以将新型泡沫敷料先贴在皮肤上，再用透明敷贴将导管贴于敷料上，使导管不直接受压于皮肤，而预防压疮的发生。
4.保护患儿的皮肤
保持患儿皮肤清洁干燥，床单位干燥平整无杂物，各类导管或导线需妥善固定，勿压于患儿身下。
5.营养支持
营养不良不仅是压疮发生的内因，也是直接影响压疮愈合的因素。危重患儿应积极治疗原发病，消除引起水肿的原因，改善心、肺、肾功能，改善全身营养情况，纠正低蛋白血症，降低压疮风险。
六、新生儿压疮伤口的护理
每天评估伤口的性质、颜色，判断伤口的分级和进展。
1.压疮初期的处理
避免局部继续受压，增加翻身次数，新型泡沫敷料覆盖减压保护，促进上皮组织的修复，也可使用喜辽妥按摩受压处皮肤，必要时可予硝酸甘油按摩，促进局部血液循环，阻止压疮进一步进展。按摩时注意动作轻柔，勿用力过大，防止皮肤二次受伤。使用硝酸甘油要保证剂量准确并严密监测血压，以免低血压的发生。
2.水疱的处理
未破溃的小水疱应减少局部摩擦，防止破裂，让其自行吸收；大水疱则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸疱内渗液，消毒皮肤后再覆盖无菌敷料。此期也可配合硝酸甘油按摩，但要注意避开水疱，在水疱周围的皮肤处按摩，以免水疱破裂。
3.开放性伤口的处理
应每天换药，以清除坏死组织、清洁创面和预防感染为主。保持局部清洁，以外科无菌换药法处理创面，每次清创要彻底，先剪去压疮边缘和底部的坏死组织，直至出现渗血的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。清创过程中用生理盐水冲洗，直至伤口彻底干净。然后选择新型敷料贴于患处，如德湿银、水胶体或美皮康等。
4.感染性伤口的处理
根据伤口性质，考虑有感染者给予做分泌物培养和药敏试验，并针对性使用全身抗生素。
NICU患儿由于自身生理、病理及治疗干预形成了压疮的危险因素。其中压力、摩擦力、潮湿、运动受限、营养不良是导致患儿压疮发生的居于前几位的危险因素。及时评估患儿发生压疮的危险因素，采取针对性的有效预防措施，可以极大限度地降低医院获得性压疮的发生率，提高护理质量。
国外护理的观点认为，压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48小时就可能发生压疮；严重负氮平衡的患儿，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复亦困难；丧失感觉的部位其营养和循环不良，也难以防止压疮的发生。故认为护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。返回搜狐，查看更多
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