单位 |新城区自强路街道社会工作服务站
《中国社会报》提到“当前，老人护理13825404095我国已进入中度老龄化社会，全社会养老服务需求急剧上升。
‘家家有老人、人人都会老，做好养老服务工作，既是为老年人解当下之急、燃眉之急，又是为其家庭成员解决后顾之忧，更是为全社会提供稳定预期，是一项重要的基本社会服务。’全国政协常委、民政部副部长唐承沛在2023年全国两会上建言，要充分发挥社区在养老服务中的重要作用。”
社区作为老年人居家养老和机构养老的连接纽带，既在地域范围上符合老年人居家养老的观念，使其在心理上更容易被接受；又可以发挥其优势作用，充分利用社区资源为老年人提供方便、实惠的服务，保障老年人可以安享幸福晚年。
一、案例背景
（一）个案来源
2023年3月，经由一名小区楼栋长上报居民张阿姨（化名）在2月份摔伤，有医疗康复方面的需求，虽然社区有相关服务项目，但不清楚是否符合使用条件以及申请流程。
在初步了解张阿姨的各项情况后，社工经过内部商议决定开展个案服务，在协助其申请医疗服务的同时为其日常生活提供短期照护服务，使其走出生活困境。
（二）个案基本信息
张阿姨（化名），73岁，独居老人，患有老年基础病，由于摔倒造成脚踝骨折，短期内行动困难、外出不便。
张阿姨丧偶，育有一子一女，基本不在身边，偶尔外孙女会回家探望。
张阿姨性格乐观开朗、与人为善，邻里关系较好。
二、需求分析
1.健康维护的需求
张阿姨患有一些老年基础病，又因摔倒造成脚踝骨折，做完手术后，不能及时去医院换药、复诊，导致伤口溃烂延误治疗，身体健康状况较差。
同时，因为行动不便，张阿姨的生活起居受到较大影响，需要有人进行照料和帮扶。
2.社会参与的需求
张阿姨平时喜欢与人交流，但老伴早逝、子女忙于工作，受伤后一直闷在家里，没有人能陪伴张阿姨，内心比较孤寂，缺少朋辈群体间的互动和支持。
三、服务计划
（一）目标
1.总目标
协助张阿姨度过困难时期，恢复到健康的生活状态。
2.具体目标
（1）链接相应医疗资源，满足张阿姨日常出行需求。
（2）联动社区志愿者，为张阿姨提供健康照顾服务和陪伴服务。
（3）通过开展各类老年群体活动，为张阿姨提供情感支持和朋辈群体互动平台，满足张阿姨的精神需求。
（二）理论模式
1.社区照顾模式
社区照顾模式是指社会工作者动员社区资源,联合正规服务机构提供支援服务与设施,运用非正规支援网络，让需要照顾的人士在家里或社区中得到照顾,过上正常生活的活动。
社区照顾模式强调将社区层面的服务综合化，它能够给予服务对象人性化的关怀，能够组建强大的社区支持网络，为有需要的人士构建社区互助网络，从而使服务对象摆脱目前的困难处境，进行正常的社会性交往。
2.任务中心理论
任务中心理论是社会工作自身发展出的一套实践理论，起源于上世纪60年代美国个案社会工作领域，强调个案过程是一个问题解决的过程。
其基本假设是案主有解决问题的能力与潜能，认为人是健康、常态、有自主能力的个体，任何问题的产生，往往是由于个人能力的暂时缺损引起的。
任务与问题的关系就是手段与目标的关系，完成有关任务，问题就得以解决。
任务中心模式不讨论问题的起源和发展，而是致力于探知问题的阻力和助力，以协助案主清楚地界定问题，了解问题解决的资源与障碍，在此基础上社工与案主一起制订相应的工作计划，又称个案契约。
它是一种短期的、带有明确目的的实践理论。
根据张阿姨面临的问题，社工将在任务中心理论的指导下，开展相应的服务工作。
（三）策略
1.通过“社区+社工+志愿者+社区公益慈善资源”的联动形式，在张阿姨康复治疗期间提供系列照顾服务，避免其情况继续恶化。
2.与张阿姨建立持续性的联系，通过定期前往张阿姨家中，以倾听、鼓励的方式缓解张阿姨的孤寂情绪，使其感受到关心和陪伴。
同时，社工还向张阿姨介绍社区开展的各项活动，吸引其参与活动的兴趣，巩固并丰富其社会支持网络。
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四、介入过程
（一）第一阶段：了解基本情况，根据服务对象需求提供以资源为导向的单一性服务
张阿姨是由楼栋长转介而来，据楼栋长转述“张阿姨看见小区的‘博爱家园’便民柜里有免费轮椅提供，想要试着申请一下，但不知道该怎么申请。”
社工与张阿姨取得联系后，立即进行相关信息登记并带着轮椅去家中看望她，并从张阿姨的身体情况、心理状况以及家庭系统、非正式支持网络等方面了解其基本情况，以便做好个案评估和后续服务工作。
但张阿姨是个不愿意麻烦别人的性子，在社工的建议下，只留下了社工的联系方式，直言自己不需要其他方面的服务。
（二）第二阶段：识别并挖掘服务对象面临的多重问题，提供综合性、多元化服务
在后续张阿姨借还轮椅去医院复查的过程中，社工发现张阿姨术后伤口一直没有愈合，甚至出现溃烂的现象。
询问后得知，子女因工作原因不能贴身照顾，张阿姨一个人生活不能及时去医院换药，所以耽误了治疗。
为解决张阿姨康复困难的问题，在之后的半年里，社工联合社区红十字会志愿者、网格工作人员开展定期陪护去医院换药、买菜、取快递、聊天等社区照顾服务工作。
此外，社区每个月都会安排义诊活动服务于小区居民，社工考虑到张阿姨的特殊情况，也会带着医护人员上门为其检查身体情况，以保障其身心状态良好。
同年9月，社工向张阿姨介绍了辖区驻地单位正在实施的“家庭病床”服务项目，可以为其每周提供一次上门康复训练和换药等服务，满足了张阿姨居家照顾需求的同时进一步提高医疗康复服务工作的质量。
在本阶段中，社工以尊重、真诚、建议等个案工作技巧与张阿姨建立专业关系，使其能够没有心理负担的接受服务，在自决的原则上选择有利于自身康复治疗的方式生活。
（三）第三阶段：发挥“五社联动”机制作用，盘活各类资源，扩大其社会支持网络
随着张阿姨身体状况逐渐好转，在志愿者的陪护下会到院中晒太阳、呼吸新鲜空气、跟院子里其他老年人聊天，整个人的精神状态也发生了明显变化。
为张阿姨办理“家庭病床”出院手续后，社工就在重阳节、冬至、元旦等活动中主动邀请张阿姨来参加，使其能够在活动中收获快乐，愉悦自我，在朋辈群体中进行积极地交流互动，释放自己的交流欲望。
“一想到自己只是借用一下轮椅，却得到了这么多帮助”张阿姨激动的热泪盈眶。
而社工对于张阿姨从“拒绝服务”到“接受服务”、从“单项输出”到“多维互动”的过程转变也很开心。
目前，张阿姨已经恢复到原有的生活状态，社工告知将对其结束服务工作，并嘱托在日常生活中一定要注意自身安全问题，有需要就及时联系社区或社工。
同时社区工作人员也会定期开展回访工作，动态监测如张阿姨一般的独居老人的生活情况。
五、总结评估
（一）过程评估
社工在服务过程中以尊重和真诚减轻了张阿姨接受服务时容易产生的顾虑情绪，同时运用建议、提供信息等影响性技巧使其能够积极地配合其他工作者开展康复治疗工作。
在服务的全过程中，社工始终坚持服务对象自决、服务对象参与等原则，以张阿姨不反感的方式推动双方关系的建立以及服务关系的结束，并持续发挥资源链接者、服务提供者以及支持者的角色，协助张阿姨度过困难时期。
（二）结果评估
根据结案前的评估以及张阿姨的日常表现来看：
1.身体状况方面
在长达半年多的陪伴及服务下，张阿姨的身体状态得到明显改变，已经不需要轮椅、拐杖等辅助性设备协助出行。
2.自我认知方面
张阿姨愿意主动接受帮助、参与社区活动，愿意与自己“不给他人添麻烦”的非理性认知和解。
六、专业反思
1.社工在于服务对象建立关系的前期阶段，容易被服务对象拒绝，此时可能错过提供服务的时机，使服务对象面临更严重的困境。
因此，社工需要以积极主动的态度和友善的行为来减轻服务对象接受服务时的抵触、焦虑、紧张和不安等负面情绪，给予服务对象具象化的支持和逻辑清晰的回应。
2.在服务的过程中，社工要注意对周边资源的整合与使用，特别是在面对一些有专业化服务需求的服务对象时，社工就要提供针对性的服务工作，而社工不是万能的，为了提高服务质量和服务水平，社工就有必要提高自己链接资源、使用资源、监督资源使用全过程的能力。
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