中国失能老人非正式照顾和正式照顾关系研究

       一、研究背景与文献综述

       随着人口老龄化问题的日益严重，买菜做饭13825404095失能老人的照顾问题成为世界性难题。中国失能老人的照顾问题尤为突出，从第四次全国城乡老年人生活状况抽样调查结果来看，失能、半失能老年人超过4063万人，占老年人口的18.3%。［1］目前中国进入低生育水平阶段，少子化趋势加剧了对家庭照料模式的挑战。［2］随着照料负担和机会成本的提高，家庭“照顾赤字”（Caring Deficits）问题使得照顾服务政策成了目前社会政策的热点。［3］

       从照顾主体和照顾活动专业性水平角度，照顾服务可以分为非正式照顾与正式照顾。非正式照顾（Informal Care）是指身心疾病、残疾或衰老等原因导致生活部分或完全不能自理的个体在家中获得的由其家庭成员（配偶、子女）、亲戚、朋友等提供的帮助。［4］正式照顾（Formal Care）是指基于法律政策，通过公共融资的方式向符合条件的申请者提供的照护服务，包括机构照护、居家照护以及其他对照护服务提供者的支持行为，它体现了国家在老年照护中的责任。［5］

       国外相关研究已经表明，非正式照顾与正式照顾在功能定位、主体责任分配方面存在着明显的差异性。在正式和非正式照顾的关系上，Bonsang等研究发现非正式照护代替了正式居家照护和有偿居家照护。［6］而Langa等人发现，在美国已经从成人子女那里接受了很多非正式护理的老年人，其有薪居家护理有所增加。［7］在医疗服务方面发现了相反的结果：一些研究结果表明非正式护理补充了门诊手术和替代（或至少延迟）了疗养院的进入。关于正式照顾对非正式照顾的作用，国外研究提出了替代模式（substitution）、职务取向模式（task-specificity）及补充模式（supplementation）。替代模式认为，近亲是社会支持的核心，照顾者的选择是根据老人与照顾者的亲密关系顺位所做的决定，只有在非正式照顾难以提供服务时，正式照顾体系才会替代其来提供协助。［8］替代模式更多的是从资源分配的角度进行分析，正式照顾与非正式照顾被认为是资源占用型关系（Co-resources）。职务取向模式认为非正式照顾和正式照顾功能不同，应依据亲密程度、承诺时间、生活状态及婚姻状况来确定何种照顾服务更为合适。［9］补充模式则认为非正式支持体系会影响个人对正式照顾的利用，正式照顾与非正式照顾应为补充关系，而不是替代关系。［10］补充模式不再严格区分正式照顾与非正式照顾的界限，更加强调服务的整合，以及被照顾老人的感受和选择权（Co-client）。补充模式不仅注意到正式照顾与非正式照顾的共通性，更强调被照顾者服务需求的多样化、多层次性。个案管理（Case Management）、照顾团队的服务整合实践主要基于补充模式理念。总体来看，替代模式强调层级顺位，职务取向模式关注正式照顾与非正式照顾的功能与分工策略，补充模式则整合前两个模式，强调二者在老人照顾层面的互补关系，使照顾成效与品质均相对有所保证。［11］

       在中国，家庭一直发挥着照顾老年人的基本功能。随着人口老龄化问题日益严峻，家庭结构和社会经济变迁影响着照顾活动中的代际关系。［12］长期照护服务需求总量处于不断上升阶段，一方面，虽然家庭养老不堪重负，但其基础作用不能被忽略，［13］另一方面社区和机构照顾服务专业化发展仍滞后，影响了失能老人照顾服务的可及性和质量的提升。国内有关于非正式照顾和正式照顾关系的研究还处于起步阶段，林莞娟等利用2005年“中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）”和2011年第一轮“中国健康与养老追踪调查（CHARLS）”的数据，证明非正式护理与正式护理具有显著的替代效应。［14］刘一伟基于2011年“中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）”数据，证明社会养老在一定程度上替代家庭养老。［15］刘西国等利用2014年“中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）”数据，发现不同禀赋的家庭对非正式照护和正式照护模式的选择有所不同。［16］

       国内相关研究存在以下不足：（1）多以截面数据进行分析，未从变化趋势的视角进行分析探讨；（2）大多为基于全国情况的分析，极少考虑地区差异；（3）从正式照顾与非正式照顾的角度进行的研究积累相对较少。鉴于此，本研究运用全国性的追踪数据对正式照顾与非正式照顾利用情况的时间变化趋势和区域差异特征进行分析，进而考察二者的关系。

       二、研究设计

       （一）问题和假设

       问题一：关注近十年来非正式照顾与正式照顾的变化趋势，分析影响的净效应。一方面，国家加大对正式照顾服务的建设力度，2016年7月民政部公布的《民政事业发展第十三个五年规划》提出，重点发展医养结合型养老机构，增加养护型、医护型养老床位，提高养老服务有效供给，到2020年每千名老年人口拥有养老床位数达到35—40张，其中护理型床位比例不低于30%。①但目前我国正式照顾还存在需求意识不强、总量供给不足、服务专业性水平受限等问题。另一方面，在中国传统理念的背景下，非正式照顾能够满足即时性、工具性和精神性的需求，一直是老年人照顾服务需求的首要选择，［17］但也面临“家庭失灵”和“市场失灵”的问题。在“推—拉”效应下，非正式照顾与正式照顾在照顾服务体系中的功能定位尚不明确，需要用数据检验中国照顾服务体系中非正式照顾与正式照顾的相互依存关系。

       假设1：从时间趋势来看，对中国失能老人的照顾仍以非正式照顾为主，正式照顾对非正式照顾产生“替代”作用。