社区照顾是指老人不脱离其生活所在的熟悉社区，陪护老人13825404095在本社区内接受服务，同时运用社区资源和社会支持体系开展为老服务。[]在英、美、日等人口老龄化发展较早、程度较深的发达国家，社区照顾已经成为解决老人照料问题的重要思路。[]由于社区不仅是老人生活活动的主要场所，其生活照料、医疗保健、精神文化生活都离不开社区，而且受文化习俗等传统观念的影响，老人大多不愿意离开自己熟悉的环境或社区去养老机构养老[-]，所以，在我国老龄化呈现加速发展、失能老人不断增多、家庭照料功能弱化的背景下，多数老人(包括失能老人)依然还是选择依托社区居家养老。因此，社区就像政府、市场和家庭个人一样，成为了解决老龄化的责任主体之一[]，社区照顾也已经成为一种不可或缺的健康养老形式，成为为失能老人提供日常照料和医疗卫生服务的重要服务载体，成为解决我国失能老人照料的重要途径之一。因此，本文以失能老人为研究对象，分析失能老人社区照顾供需现状及其影响因素，希望为完善失能老人社区照顾建设和医养结合服务体系发展提供建议。
1 资料与方法 1.1 资料来源资料来源于2013年10—11月北京市西城区(含原宣武区)、朝阳区、通州区社区60岁及以上老人典型抽样问卷调查，抽样选取的社区类型包括新建社区、老旧小区、城乡结合社区、大院型社区和村。调查对象为60周岁及以上的老人(到被调查日期为止)，共计1 185名，回收问卷1 125份，其中，有效问卷1 083，有效率为96.3%。
1.2 数据测算工具及方法本文老人失能情况的测算采用的是由美国Lawton和Brody制定的ADL测量量表。该量表包括14项内容，用来评价老人的生活自理及生活能力情况，ADL总分等于14分(共14项，每项最低分为1分)，说明老人能够自理；总分大于14分的，说明老人自理能力有不同程度的下降，ADL总分在14～22分之间为部分失能老人(该量表最高得分为56分)；ADL总分为22分及以上为完全失能老人。本文所研究的失能老人为ADL总分大于14分，即包括部分失能和完全失能老人。
本研究涉及失能老人的健康状况(包括患慢性病的情况)、社区服务供给情况以及社区老年设施设置情况都是老人的自我认知，而不是医生诊断患某种疾病、社区服务或设施真实供给等客观情况。
本文采用 SPSS 21.0统计软件进行描述统计分析、单因素χ2检验及多元Logistic回归分析，问卷中相关变量进行了必要的转换。
2 结果 2.1 失能老人基本情况根据ADL量表筛选出来的失能老人一共为347人(占总样本的32.04%)，其中部分失能老人占56.8%，完全失能老人占43.2%。女性偏多，占到总体的56.2%。失能老人年龄偏大，均值为78.1岁(总样本年龄均值为71.6岁)。可支配月收入为2 301元，其经济状况中有结余和收支平衡的仅有60.8%，即仍有39.2%的老人收不抵支。从受教育程度来看，失能老人普遍文化程度不高，小学及以下占73.2%()。
表 1
表 1(Table 1)
表 1 失能老人基本情况
人口学特征 人数 百分比/均值
性别
男 152 43.8%
女 195 56.2%
年龄(岁) 78.1
户口
农业 75 21.6%
非农业 272 78.4%
婚姻状态
有配偶 177 51.0%
无配偶 170 49.0%
文化程度
小学及以下 254 73.2%
中学 59 17.0%
大专及以上 34 9.8%
收入(元) 2 301
经济状况
有结余 127 36.6%
收支平衡 84 24.2%
不足 136 39.2%
失能情况
部分失能 197 56.8%
完全失能 150 43.2%
对失能老人的健康状况进行分析，发现影响失能老人健康的主要问题是患有慢性病，占失能老人总数的54.8%，其次是行动不便(20.7%)与睡眠障碍(12.7%)()。在慢性病的调查中，问及“您现在是否患有慢性病”，88.8%的失能老人回答“有”，远高于自理老人回答患慢性病的比例(76.9%)。
图 1(Figure 1)
对308名患有慢性病的失能老人患病情况进行分析发现，循环系统疾病(包括高血压、心脏病、脑血管病、动脉硬化等)是失能老人的主要慢性病类型(82.1%)，其次是关节炎、骨质增生等肌肉骨骼系统疾病(47.4%)，这也使得老人的生活自理能力变差。调查结果还显示，大部分失能老人同时患有多种慢性疾病，患有2种及以上慢性病的失能老人占到80%左右，一半以上的失能老人患有3种以上(包括3种)慢性疾病，甚至还有患8种慢性疾病的老人()。
表 2
表 2(Table 2)
表 2 失能老人慢性病患病情况
类别 人数 构成比(%)
慢性病种类
循环系统疾病 253 82.1
肌肉骨骼系统疾病 146 47.4
内分泌营养代谢 86 27.9
神经系统疾病 84 27.3
眼和附器疾病 81 26.3
呼吸道疾病 66 21.4
耳和乳突疾病 61 19.8
泌尿系统疾病 48 15.6
消化道系统疾病 37 12.0
肿瘤 13 4.2
其他 13 4.2
慢性病患病数量
一种 67 21.8
二种 84 27.3
三种至八种 157 50.9
合计 308 100.0
失能老人的医疗保障不容乐观，相对而言，其医疗费用高于自理老人。347名失能老人“去年一年个人花费的医疗费用”平均为5 914元(调查样本中736名自理老人的平均医疗费用为4 053元)。调查发现，失能老人参加医疗保险的比例达到了98.6%，但是仍有一半以上(52.4%)的失能老人认为医疗保险并不能解决自己的医疗费用，其个人负担的比例均值仍然达到了33.9%，其中，有四分之一的老人个人支付医药费超过50%，具体情况见。
表 3
表 3(Table 3)
表 3 失能老人医疗保障情况
项目 人数(人) 百分比(%)
医疗保险满足医疗开支情况
基本能满足 160 46.1
能满足一部分 109 31.4
远不能满足 73 21.0
缺失(没有参加医疗保险) 5 1.4
合计 347 100.0
医疗费用个人负担情况
10%以下 114 32.9
10%-50% 142 40.9
50%-90% 56 16.1
90%-100% 30 8.4
缺失 5 1.4
合计 347 100.0
在失能老人生活自理能力急剧下降、健康状况亟需关注、医疗保障不足的情况下，就近生活的社区日常照料和医疗卫生服务情况(特别是社区提供的免费或低费的公益性服务与设施)，对失能老人而言，具有重要的意义。
2.3.1 社区服务供给情况对北京市三区老人所居住的社区进行分析，发现社区能提供的服务有限(或者失能老人知悉情况不足)。认为社区能够组织社会及娱乐活动服务的老人比例约为1/4，其次是提供法律援助，占到11.2%，而对于如日常购物、聊天解闷、起居照顾等其他社区服务，均不到2%()。在社区提供的为老服务有限的情况下，失能老人能够享受到的老年服务更少，可以享受来自老年服务中心等社区(街区)组织帮助的失能老人仅有26人(7.5%)，而享受不到服务的则多达279人(79.3%)。
表 4
表 4(Table 4)
表 4 失能老人对社区服务供给的知悉情况(n,%)
服务种类 有 无 不知道
组织社会及娱乐活动 89(25.6) 178(51.3) 80(23.1)
提供法律援助 39(11.2) 220(63.4) 88(25.4)
上门看病、送药等 20(5.8) 271(78.1) 56(16.1)
呼叫求助系统 19(5.5) 244(70.3) 84(24.2)
日常购物 6(1.7) 277(80.1) 63(18.2)
聊天解闷 6(1.7) 278(80.1) 64(18.2)
起居照顾 5(1.4) 275(79.3) 67(19.3)
对失能老人对社区老年设施的供给及设施设置的必要性认知情况进行对比分析发现，社区老年设施的供给远远小于老人对老年设施设置的要求。目前各社区最普遍设置的老年(文化)活动中心，老人应答比例也仅为35.7%。而对于失能老人亟需的老年设施，如可提供上门服务的为老服务中心、 托老所和护理院，认为社区有此类设施的老人比例均不足5%。同时，从失能老人对所在社区设置老年设施的必要性来看，对于可提供上门服务的为老服务中心、老年活动中心，80%以上的老人认为有必要设置，而其他设施，如养老院、护理院和日间照料中心(托老所)，认为有设置必要性的老人比例均占70%以上，是社区设施供给认知的十几倍。
表 5
表 5(Table 5)
表 5 失能老人对社区老年设施供给情况及必要性认识(%)
社区老人设施供给及设置的必要性
有或无 必要性
有 无 不知道 有 无 不知道
可提供上门服务的为老服务中心 4.3 75.8 19.9 81.6 14.4 4.0
老年活动中心(文化娱乐) 35.7 49.9 14.4 81．0 13.3 5.8
可以住宿的老年公寓/养老院 7.2 75.8 17.0 72.0 21.9 6.1
只提供白天照料老人服务的中心(托老所) 0.3 82.5 17.6 77.5 17.6 4.9
养老院或老年护理院(可供失能老人入住) 4.3 79.5 16.1 73.5 19.6 6.9
对失能老人而言，社区医疗卫生服务具有重大意义，从调查中可以发现，老人对社区提供公益性医疗卫生服务的需求很大。问及“您希望社区医疗机构提供什么公益性服务”时，有80%以上的老人希望社区能够为老人量血压，有70%以上的老人希望社区能够提供上门送药打针的服务。对于治疗、康复等专业护理和家庭病床这些服务，均有200多名老人希望社区能够提供。其他三项，如健康教育、定期开展咨询、陪同看病等，需求也超过了50%()。
表 6
表 6(Table 6)
表 6 失能老人对社区医疗机构提供公益性服务的需求(n,%)
项目 是 否 无所谓
上门送药打针 257(74.1) 60(17.3) 30(8.6)
定期开展咨询 206(59.4) 85(24.5) 56(16.1)
健康教育 232(66.9) 74(21.3) 41(11.8)
量血压 282(81.3) 47(13.5) 18(5.2)
陪同看病 177(51.0) 105(30.3) 65(18.7)
家庭病床 202(58.2) 102(29.4) 43(12.4)
治疗、康复等
专业护理 214(61.7) 94(27.1) 39(11.2)
对失能老人社区照顾的具体需求进行分析发现，虽然失能老人对社区服务的期望很高，需求很大，但是在被问及“是否需要钟点工入户服务”、“是否需要社区内日间照料服务”和“是否需要社区志愿性质的服务”时，并没有出现、中的高需求。即便需求最高的社区志愿性服务，也仅有35.4%的失能老人回答有需要，对于日间照料和钟点工的需求比例仅有21.0%和15.3%()。
表 7
表 7(Table 7)
表 7 失能老人对社区照顾服务项目的实际需求(n,%)
需要社区提供的服务项目 是 否
需要钟点工入户服务 53(15.3) 294(84.7)
需要社区日间照料服务 73(21.0) 274(79.0)
需要社区志愿性质服务 123(35.4) 224(64.6)
失能老人社区照顾的个人实际需求并不高，其原因是多方面的。有146位老人(50%)表示，自己不使用社区服务是由于不了解社区有什么服务；有81位老人(28%)认为自己现阶段不需要社区服务，也有老人认为社区等组织提供的服务不方便或者是收费过高()。
表 8
表 8(Table 8)
表 8 失能老人很少使用或不使用社区服务的原因
原因 人数(人) 百分比(%)
不了解有什么服务 146 50.5
没有需要 81 28.0
觉得不方便 31 10.7
收费过高 11 3.9
其他 20 6.9
合计 289 100.0
为了进一步了解失能老人社区照顾个人需求的影响因素及其影响程度，根据数据的特点和变量的性质，进行卡方检验与多元非线性回归分析。两个模型均以钟点工入户服务需求、社区日间照料服务需求及社区志愿性服务需求作为行变量和因变量，将可能影响调查对象社区照顾需求的因素如个人基本特征、家庭结构特征、社区卫生服务机构距离、医疗费用及个人收入等作为列变量和自变量，进行单因素和多因素分析。
2.4.1 失能老人社区照顾个人需求状况的单因素分析单因素分析结果显示，户口、医疗费用、月收入是失能老人社区照顾个人需求的影响因素，差异有统计学意义(P＜0.05)()。
表 9
表 9(Table 9)
表 9 调查对象社区照顾个人需求的单因素分析
钟点工入户服务需求 社区日间照料服务需求 社区志愿性服务需求
χ2 P χ2 P χ2 P
性别
男 0.288 0.592 0.067 0.795 0.064 0.800
女
年龄
60～ 2.348 0.503 2.847 0.416 0.878 0.831
70～
80～
90～
文化程度
未受过教育 4.160 0.385 1.947 0.745 1.576 0.813
小学
初中
高中/中专
大专及以上
户口
农业 7.306 0.07 6.195 0.013 0.634 0.080
非农业
身体状况
半失能 2.188 0.139 0.462 0.497 0.035 0.851
完全失能
婚姻状况
有配偶 1.401 0.073 1.246 0.264 0.153 0.696
无配偶
子女数量
无子女 11．560 0.099 3.322 0.669 2.520 0.613
1个子女
2～3个子女
4个及以上
居住安排
独居 7.013 0.098 7.012 0.135 1.232 0.873
与老伴同住
与子女同住
与老伴及子女同住
与其他人同住
社区卫生服务机构距离
1千米及以内 10.240 0.06 7.358 0.083 3.124 0.210
2千米
3千米及以上
年医疗费用(元)
0～ 3.932 0.087 6.264 0.251 10.516 0.035
1 000～
3 000～
5 000～
10 000～
月收入(元)
0～ 17.992 0.03 17.463 0.04 7.796 0.067
1 000～
2 000～
3 000～
4 000～
5 000～
以是否有需求为因变量，将单因素分析中P＜0.1的自变量纳入多因素分析，即户口、婚姻状况、子女数量、居住安排、社区卫生服务机构距离、医疗费用和月收入，采用最大似然法进行分析，结果见。
表 10
表 10(Table 10)
表 10 调查对象社区照顾个人需求的多元Logistic回归分析
钟点工入户服务需求 社区日间照料服务需求 社区志愿性服务需求
回归结果显示，对钟点工入户服务的需求与子女数量及居住安排有统计学意义。子女数量少的老人需求较高(Exp(B)＞1)，但与老伴一起居住的老人对钟点工服务的需求较低(Exp(B)＜1)。对社区日间照料服务的需求，只有收入对其有统计学意义，其中，0～1 000元收入组失能老人需求约为5 000～收入组老人的0.152倍。对社区志愿性服务的需求，其影响因素有户口、医疗花费及月收入水平。有农业户口的老人更倾向于社区性志愿服务，其需求约为城镇户口老人的3.083倍。结果亦显示，失能老人和医疗花费多、月收入高的老人对社区志愿性服务需求较高。
3 讨论与建议 3.1 我国失能老人健康问题不容忽视，亟需进一步完善社区医疗卫生服务体系我国老人口基数大，增长速度快，同时残疾老人、失能老人占比大。2015年，中国2.22亿老人口中[]，失能老人近4 000万，同时，有近1.5亿的老人为慢性病患者[]。在本研究的调查中，30%以上的老人有不同程度的失能问题，70%以上的老人患有慢性病，而且失能老人慢性病患病率比正常老人高12%左右，老人的健康问题已经成为一个不容忽视的社会问题。
关注老年健康是现实需求也是时代发展的要求，实现健康老龄化对实现“健康中国”具有重大意义。一般而言，老人患病率比正常人高，尤其是老人慢性病患病率很高，导致其医疗卫生服务需求较大。针对老人的健康问题，加强慢性病管理，社区卫生服务机构应在为老人建立健康档案的基础上，对慢性病老人制定个体化慢病管理方案，如健康宣教、用药及饮食指导、心理疏导等。对失能老人而言，社区卫生服务机构应该发挥就近优势，设置家庭病床与提供上门医疗护理服务。当地政府应该结合社区特点，针对老人所需服务，为医疗卫生机构提供家庭病床与医务人员上门看病等服务标准与政策支持，完善社区医疗卫生服务制度和体系建设，方便失能老人看病就医，提高老人的健康生活水平。
3.2 失能老人照料需求大，需形成社区居家整合型照料服务体系我国老人受传统观念的影响，多数老人仍然会选在居家养老。在“9073”的养老格局下，社区、居家养老不是相割裂的，而是相互支持、相互融合。在家庭照护功能逐渐弱化的现实情况下，社区照顾需求大大增加。本调查结果显示，老人认为社区设置上门服务的为老服务中心、养老院、护理院等老年设施是必要的，但是，目前社区大部分社区老年设施建设是不健全的。
本研究发现，虽然老人社区照顾潜在需求很大，但是，因受各方面条件的限制，如对社区服务内容了解不足、社区卫生服务中心距离远，经济收入低等，导致老人的实际需求并不高。因此，满足老人社区照顾需求，不能仅简单设置老年设施，更应该关注服务内容与服务价格保障。一方面，需要加强老年设施建设，如可供老人使用的小饭桌、日托中心、养老院等，解决老人自己生活不便的问题。另一方面，完善上门服务内容与服务标准，针对老人的家庭特点、自身老人失能及经济情况进行分级评估，确定需保障的老年群体，根据老年的综合评估情况，对需上门服务的老人给予不同比例的政府补贴，强化老人购买上门服务的实际能力。同时，针对老人需求较高的日常照顾、医疗保健及维修代购等服务，完善服务内容及价格标准。形成以居家养老为基础、社区服务供给为补充的整合型照料服务体系。在完善服务体系的基础上，应该加强政策和服务宣传，让老人知晓服务内容，扩大潜在服务需求，提升老年生活幸福感。
3.3 失能老人医疗保障不足，需建立与完善老年护理保险制度在调查中，有98.6%的失能老人参加了医疗保险，但是，有52.4%的失能老人医疗保险报销费用不足以解决其医药开支问题，平均而言，其个人负担的医疗费用仍然占到就诊费用的30%以上。据有关调查，2013年，老人应住院未住院比例为18.2%，城市地区为17.2%，农村地区为18.8%，而经济困难是老人应住院未住院的主要原因。[]在此种背景下，政府应该健全老年医疗保障体系，提升老人的重大疾病保障水平，实施老人医疗救助政策。同时，针对失能老人的特点，可以借鉴国际经验，建立长期护理保险制度，同时参考国内已实施长期护理保险的城市，结合当地政府的情况，适时开展长期护理保险制度，减轻失能老人家庭和个人经济负担。
本研究是基于北京市失能老人的情况，北京经济发展水平高，其社区建设、老年医疗卫生服务、老年医疗保障和老人收入并不能完全代表全国失能老人的情况。可想而知，国内其他地区老人的健康照护问题更是我国实现健康老龄化需要解决的重大问题。随着社会的发展，老人社区照顾需求会进一步释放，因此，我们应该提前做好准备，迎接老龄化带来的健康挑战。
