核应急医学救援中放射性核素污染伤口的医学处理思考

随着习主席“理性、协调、并进”核安全观的提出，核安全已成为我国国家安全的重要内容之一[]。核应急救援是核安全体系的重要支撑，其中核应急医学救援对于保障核安全具有重要意义。核武器袭击、简易核装置（improvised nuclear device，IND）爆炸、脏弹核恐怖袭击等核辐射事故均可导致多种形式的外伤，同时伴有放射性物质的大量释放，除非有充分的排除证据，伤口均会被默认为存在放射性污染，并有潜在的内照射风险[-]。因此，在侦、检、消、防、救、送、治等工作所构成的连贯救援链条中，放射性污染伤员始终是救援的重点，而放射性核素污染伤口的医学处理则是其中的难点问题[-]。笔者所在大学建设有国家核应急医学救援技术支持分中心与国家核应急医学救援分队，自建立以来笔者参加多次军地核应急医学救援演训任务。在演训实践中，笔者认识到在放射性核素污染伤口的医学处理方面从理论认识到实践操作都存在一些误区与盲点，有必要加以厘清。本文在梳理国内外放射性污染伤口医学处理的研究进展基础上，结合自身认识提出优化的处理建议，并思考如何将其在核应急医学救援演训中应用，以供投身核应急医学救援事业的同道借鉴、参考。

核与辐射事故发生的原因较多，后果差异较大，每种类型的事故都需具体情况具体分析。归纳起来，发生放射性核素污染伤口的情形主要见于以下几种情况：

核武器爆炸会产生光辐射、冲击波、早期核辐射与放射性沾染等4种杀伤因素，除放射损伤外还导致大量烧伤和/或机械损伤、以及各因素相互复合后的复合伤，往往还伴有落下灰导致的放射性污染，极易出现放射性核素污染伤口的问题。简易核装置与核武器具有相同的工作原理，但更易于实现。其一旦被恐怖势力所掌握操控，发动攻击，后果与核武器袭击类似，会产生各类复合伤，并可伴有放射性核素污染[]。我国核试验动物数据显示烧伤是核爆炸中最常见的体表损伤形式，因此，这种情况下放射性核素伤口污染主要表现为核素对烧伤创面造成的污染。

与简易核装置相比较，脏弹（dirty bomb）这种放射性播散装置（radiological dispersal device, RDD）的制作门槛要低很多。从技术上讲，将传统的炸药和放射性物质混在一起进行引爆即可；从放射性物质的选择上看，工业、医用甚至科研活动中使用的多种放射性核素都可使用。作为一种恐怖袭击手段，脏弹可能的袭击目标多为人口密集的重要基础设施。美国曾将核恐怖袭击列为15种可能的灾害威胁之一，其想定就是恐怖份子在大城市的3个不同地点引爆含有铯-137的脏弹，每处均可导致180人死亡、270人受伤以及20000放射性污染受害者[]。虽然很幸运脏弹恐怖袭击在现实世界没有发生过，但通过炸弹造成创伤的致伤特点以及脏弹的伤员评估模型，推测脏弹爆炸会产生大量伴有放射性污染的爆炸冲击伤，伤员可表现为肺部冲击伤、中耳损伤、腹部出血/穿孔、闭合/开放性脑损伤、骨折、创伤性断肢、开放性创面等多种形式的穿透伤、挫伤、挤压伤，伤情复杂并多存在放射性核素对伤口的污染[，-]。

各国的核工业系统在生产实践中，均有局部伤口被放射性核素污染的报道。例如，前苏联马雅克核燃料处理厂在1948—1992年间有较多工作人员存在皮肤伤口和烧伤创面被钚和镅等α射线放射性核素污染的情形[]。我国和美国的核工业企业也时有放射性核素污染伤口的病例报道[-]。美国国家辐射防护委员会（National Council on Radiation Protection, NCRP）曾对收集到的近3000个案例进行调查分析，总结出这类事故的特点为：绝大多数案例中受污染的伤口所涉及污染物为铀及超铀核素；超过90%的案例受伤部位为人体的手或手臂，主要是手指；超过90%的案例伤口为机械性损伤，多为范围局限的切割伤，少数为烧伤[，]。在这类事故中往往放射性核素的种类是已知的，且辐射风险容易在早期就有效评估，其为放射性核素污染伤口的医学处理提供了丰富的临床资料。

自上世纪90年代海湾战争以来，贫铀武器的危害日益受到人们重视，尤其是战争中贫铀弹片伤伤员的出现。由于误伤，美军有29辆坦克被自己的贫铀弹击中，其中有33名重伤员体内嵌入了贫铀弹片，后续经过评估产生显著的身体远期损伤[]。1999年科索沃战争和2003年伊拉克战争中，以美国为首的北约组织也使用了大量贫铀弹[]。目前，国内外对于贫铀弹片伤导致的内污染危害已开展广泛研究。鉴于贫铀武器的作用特点，其导致的伤口污染多表现为多发性弹片伤，处理起来十分棘手。

尽管放射性核素污染伤口后会导致内照射放射损伤、随机性效应风险增高、化学毒性、创面愈合障碍、污染的扩散与转移以及心理负担等危害[-]，但相对于呼吸道、消化道等途径的放射性核素摄入，其重视度并不高。直到上世纪90年代美军在海湾战争中出现贫铀弹片伤伤员，放射性核素污染伤口的建模评价工作开始受到重视[]。NCRP联合国际放射防护委员会（International Commission on Radiological Protection, ICRP）共同组建科学委员会致力于发展放射性核素污染伤口的生物动力学与剂量测量学模型，直到2007年该模型正式发布，即NCRP 156号报告[，]。基于大量的实验动物数据，该模型归纳、总结了常见放射性核素污染伤口后的生物动力学特点，这对于伤口放射性核素污染后针对性的处理有较重要的指导意义。

NCRP 156号报告提出的模型依理化特征将放射性核素进入伤口的初始状态划分为4类：可溶性物质（Soluble）、胶体（Colloids）、颗粒（Particles）和碎片（Fragment）。可溶性放射性核素在伤口部位与组织反应转化为胶体、颗粒等不（难）溶状态的能力决定了其在伤口的滞留能力，依据实验数据将48种除卤族外的常见可溶性核素划分为4类，即弱（weak）、中（moderate）、强（strong）和极强（avid）滞留伤口放射性核素[，，]。针对不溶性放射性核素，其以碎片、颗粒、胶体等3种形式进入伤口后在没有外界干预如清洗、外科清创等处理时将在伤口部位长时间滞留[，，]。NCRP 156号报告为污染伤口部位和全身组织器官的剂量估算提供了生物动力学依据的同时，对于放射性核素污染伤口的合理医学处理提供了有益的参考[]。通常，对于碎片、颗粒、胶体等不溶性放射性核素污染的伤口，如反复冲洗等去污效果不好，外科手术清创是必要的；对于可溶性弱滞留核素污染的伤口，促排处理为主而手术清创慎用；对于其他可溶性极强、强与中等滞留核素污染的伤口，促排处理与外科手术相结合的方式可能是适宜的。

核与辐射事故的医疗处置需要采取谨慎的方法措施，但不合理的恐惧会导致伤员的抢救和治疗不必要的延误。过去关于放射性事故的经验表明，放射性污染受害者身上核素产生的剂量率低，通常不足以对急救人员产生外照射的威胁[]。而在应急救援的起始阶段，对受害者的剂量率测量作为预防措施已规避了其释放高剂量率射线的可能。救援人员必须保护自己免受二次污染和可能的放射性核素摄入，在处理病人和执行医疗程序时，需穿C级防护服、做呼吸防护（如N99口罩）、戴外科手套（最好两副）[，]。

救援人员需要清楚放射损伤与创伤的致伤特点与后果。急性放射病往往经历初期、假愈期才发展到症状典型明显的极期，虽名为急性但具有迟发特点；放射性核素摄入体内后经较长时间内照射才会造成健康影响；而严重创伤则可能立即导致危及生命的情况。因此，在救援时应当遵循“抢救生命第一”与保存重要功能始终优先考虑的基本原则[-]。如果放射性污染伤员存在危及生命的损伤时，生命优先，采取紧急救治措施可以不用考虑污染，去污处理绝对不能干扰急救；待伤员基本生命体征平稳后，方可视情况进行去污处理。

在核与辐射事故应急医学救援中，放射性核素污染伤口的医学处理往往需要在有限信息条件下做出判断与决策[，]。通常，明确伤口污染放射性核素的种类、理化状态以及其污染伤口的时间等核心信息是合理进行伤口医学处理的关键[]。放射性核素的种类不同，使用的阻吸收和促排药物不同，对促排处理有重要影响。如前所述，放射性核素的种类、污染时间对其在伤口的滞留、廓清产生重要影响，对于处理决策有重要参考价值。

对于未去污处理的危重伤员，如伤员确有紧急手术指征，应在医学处理前通过脱除污染衣物进行临时去污，这一操作可以去除约70%~80%的放射性污染[]。为进一步降低对救护设施污染，在运送危重伤员担架上应做3层铺单准备，同时伤员也应做包裹覆盖处理。如此，救援人员帮助伤员剪去衣物，从污染衣物内侧卷裹并以第一层铺单包裹去除污染衣物；以第二层铺单铺垫将伤员转移至手术台；第三层铺单则减少伤员与担架间的交叉污染。通过上述操作可以尽量减少污染危重伤员急救时对救援人员及环境的二次污染。

我国《核和辐射事故伤员分类方法和标识》（GBZ/T 255—2014）将“伤口有活动性出血并伴有放射性核素污染”和“伤口放射性核素污染”这两种情况分别列为事故中第一优先与第二优先需要处理的伤员[]。NCRP161号报告将可能导致高水平内照射污染的高剂量放射性核素污染伤口作为第二优先需要处理的情况[]。因此，对于伤情稳定并有伤口放射性核素污染的伤员需要及时进行处理。综合多种来源文献[，，-]，归纳通常的操作包括以下要点：①去除污染衣物，除去伤口敷料（留存可用于后续剂量、核素种类等专业分析），充分暴露创面。②微量失血，不用急于止血；大量出血，短时间不能自行止血的伤口，需以止血带止血，并防止放射性核素经静脉回流体内。③以海绵或纱布擦除紧邻伤口部位完整皮肤的污染，此举可避免污染向伤口的扩散并利于获得伤口的确切污染情况。④以伤口污染检测仪检测伤口污染情况。⑤用防水敷料或保鲜膜保护伤口周围清洁皮肤，防止去污时产生的放射性污水污染。⑥以镊子尽可能除去可见的埋在伤口里的金属碎片、泥土、血凝块等，收集标记用以分析核素种类、估算照射剂量。⑦用伤口专用洗消液、生理盐水等轻轻的冲洗伤口，通常需要冲洗多次，要避免过于激烈的喷溅导致污染扩散，同时注意将收集废液，可采用托盘和纱布吸附废液等措施。⑧每次冲洗后需进行表面污染检测，判定是否去污合格，去污合格后解除伤口周围正常皮肤的防水处理，以防水辅料封闭伤口，进行其他部位的去污洗消。⑨对于反复冲洗仍污染水平很高的伤口，必要时需要对伤口进行外科手术清创处理；现场不具备清创条件时，需要做好明确标记，而后做防水密闭包扎以防止污染扩散，做好伤票记录，及时转送有条件的医疗机构处理。⑩Ⅱ度烧伤创面可使用温和溶液进行彻底冲洗，水疱尽量不弄破，已破水疱充分冲洗并按烧伤处理原则处置；Ⅲ度烧伤创面可能存在放射性污染物侵入痂皮的情况，由于已无循环，污染会仅滞留于坏死组织层，可包扎标识暂不处理。

如前所述，当经应急医学处理后伤口的污染水平仍然持续存在，可以考虑外科手术清创。污染伤口的手术清创处理，需要有两方面重点考量：一方面是手术会不会影响伤口所处部位的生理与解剖功能；另一方面是手术对于降低内污染是否确实有效[]。针对前者，有经验的医务人员较容易做出判断；针对后者，正确的决策则有赖于前述关键信息的掌握与分析，对于经过应急医学处理后仍残留水平高的难溶核素以及强滞留特性的可溶性核素污染应当考虑手术清创。放射性核素污染伤口外科手术清创的时机对去污效果影响很大，在具备条件时尽早实施对于降低伤员内污染水平具有重要的意义，通常越早切除效果越好[，，]。但考虑到事故救援现场往往存在人员、设备、场地等方面的限制，笔者不建议对放射性核素污染伤员进行现场手术清创，认为最好应后送至具备相应条件的医疗单位进行处理。

总结进行污染伤口手术清创操作的要点[，，，，，]，包括以下方面：①术前严格进行剂量测定，准确标定污染范围，估计污染深度。②手术处理应当遵循一般外科手术的原则。③手术一般从所标定的污染范围以外无污染处下刀，做适当扩大切除。④每一步骤应注意更换刀片和严格去污，力争将污染组织整块切除，将污染组织包围在无污染的组织之中。⑤切除后的创面以无菌生理盐水冲洗、止血后，立即做放射性监测，如残留污染量仍较高，应扩大切除范围，直到达到尽可能满意的去污效果为止。⑥除外因感染而延迟缝合或引流的情况外，没有理由使伤口开放，可依据伤口的类型和大小决定闭合方式。⑦区域引流淋巴结往往参与放射性核素从伤口向体内的转移，因此在切除过程中应注意监测伤口附近的淋巴结，在实施伤口去污清创的同时可一并摘除污染的淋巴结。⑧如有条件，手术过程中可以使用促排药物等冲洗伤口，效果更佳，详见；⑨保留切除组织，留作样品，以便剂量估算。

表 1 Table 1

放射性核素可经污染伤口进入体内造成内污染。同时，事故如存在放射性物质的大量释放，伤口污染的伤员往往还存在其他途径摄入放射性核素的风险[-]。如其无有效呼吸道保护，同时严重污染出现在面部、特别是口鼻周围时，经呼吸道摄入核素造成内污染的可能性高。这些情况通常需要考虑进行促排处理。一旦在事故中确定了放射性核素，选择正确的促排剂通常不是问题，而何时开始治疗才是关键所在，但目前尚未形成共识[]。

传统观点认为，事故伤员应当等待体内剂量测量估算的结果，只有达到干预水平时，方可开始进行促排治疗[，，，]。其理念为，只要实际需要尚不清楚，就没有理由让患者暴露于药物的潜在副作用。而近期有德国学者提出了不同于前述做法的“紧急处理方案”（urgent approach）[，]，主张即使只是怀疑有放射性核素摄入就立即开始治疗的方法是谨慎可取的，后续如果内照射剂量评估达不到相关干预水平，停止治疗即可。其主要的依据为：一方面越早治疗促排的效果越好，而且污染早期存在治疗窗口期，错过之后疗效不佳；另一方面多数促排药物短期治疗不良反应很小、耐受性良好。目前，“紧急处理方案”已经被德国联邦国防军放射生物学研究所接纳采用[]，笔者也认为该理念在核应急医学救援中是合理而恰当的。

结合上述文献[，，-]，并参考WHO最新出版的导则《国家核与辐射紧急储备：政策建议》中对应内容[]，归纳放射性内污染防治要点如下：①一经发现或怀疑有严重污染，伤员生命体征平稳情况下，应尽快启动针对性促排阻吸收治疗。②注意在促排治疗前留取血液、尿液、粪便等生物样品，以便于后续内污染剂量评估。③确认达到促排干预水平后，治疗应保证足够疗程，并定期检测尿液等生物样品的核素排出情况，动态调整剂量、方案等。④如经评估未达到促排干预水平，应立即停药。⑤手术清创中局部使用促排灵、1.4%碳酸氢钠（铀）等可以进一步提高去污效果，但同时静脉全身给药促排时应注意不要药物过量（）；⑥对于局部伤口残留量不多，又不准备手术清创的病例，可局部使用络合剂。

前已述及，不同类型的核与辐射事故具有不同的致伤因素，伤员有不同的伤情特点，与之对应的应急医学救援模式、救护重点都会具有其自身特点，救援人员要充分认识这些差异性，具体问题具体分析，实现针对性的高效救援。放射性核素污染伤口的医学处理是实际救援中和演习训练时的重点内容，不同的演训背景中其表现不同，如核武器爆炸多数为烧伤创面的污染、脏弹爆炸多为冲击伤衍生出的创伤污染、核工业系统事故多为核素种类明确的上肢/手指刺伤、贫铀武器袭击则主要是多发性弹片伤。演训人员要充分研判上述不同伤情的致伤特点、伤情发展转归规律，针对性提出其伤口去污的合理方案，将处置的流程框架与技术细节落到实处。而不是既往某些演训情况下，多种背景想定下均以某一类伤情应对，处置高度雷同，没有体现背景的变化特点。

既往核应急医学救援演训中强调流程的重要性，并据此完善了装备建设，形成了伤员流的观念规范，但某些特定的技术细节往往值得进一步推敲。具体到放射性核素污染伤口的医学处理，诸如其是“污染条件下的医学处理”、“处置过程中应避免污染的扩散并减少摄入”等原则、规范虽然清楚，但操作过程中的技术细节、实现路径并不清晰。笔者经查阅文献并结合自身实践，总结了一些具有共性意义的细节，抛砖引玉，供各位同道参考。笔者认为，在演训实践中针对污染伤口的医学处理一定要从难从严完善技术，只有这样，在真正应对核应急医学救援任务时，才能灵活运用、因地制宜，达到高效的救援效果。

核应急医学救援演训实践的主体是临床医护人员，虽然有电离辐射相关知识的培训，但总体其对放射卫生的专业知识认知有限。具体到放射性核素污染伤口的医学处理上，其可能更认同应急医学处理、外科手术清创等与临床实践相近、相通的操作，但对于放射性核素内污染的促排阻吸收等治疗手段因临床实践少、专业性强则认识不足。此外，由于在演训中医学操作更具展示性，潜移默化中会形成对放射性核素污染伤口的医学处理主要手段就是冲洗、清创等处理措施的偏差观念。因此，有必要在演训中强调放射性核素污染伤口综合医学处理的观念，即：外科清创和促排阻吸收治疗是相互补充的两种放射性核素污染伤口的医学处理手段，促排阻吸收可以看作是通用基础措施，外科手术则是根据实际情况可选的操作。

传统观点认为，放射性内污染防治需等待伤病员的内污染剂量检测与评估的结果，其达到特定干预水平方可实施。然而，实践中这种相对准确的内污染剂量评估过程较长，可能会使严重污染者错失最佳促排治疗的窗口期，滞后的促排处理导致效果不佳。而新近提出的“紧急处置方案”从应急救援的规律出发，较好的弥补了上述不足。该方案认为救援早期不需等待内污染剂量评估结果即可对疑似伤员进行促排治疗，如评估确实未达到干预水平停药即可。笔者认为这种新的先进理念值得在演训中吸纳、推广，从而切实提高队伍的能力建设水平。