医院感染控制专项检查标准及操作指南一、前言为规范医院感染控制专项检查工作，提升医院感染防控能力，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》等法律法规及行业标准，制定本检查标准及操作指南。本指南适用于各级各类医疗机构的医院感染控制专项检查，旨在为医院感染管理专职人员、卫生监督机构及医疗机构内部自查提供可操作的依据。二、检查标准框架本指南将医院感染控制专项检查分为6个维度、23个核心项目，覆盖医院感染防控全流程关键环节。具体框架如下：维度核心项目组织管理医院感染管理委员会、医院感染管理部门、科室感染管理小组重点部门与环节管理重症医学科（ICU）、手术室、消毒供应中心（CSSD）、血液透析室、感染性疾病科消毒与灭菌管理消毒灭菌制度、消毒产品管理、环境与物品消毒、手卫生医疗废物管理分类收集、转运与暂存、处置流程人员防护管理防护用品配备与使用、职业暴露处置监测与预警管理医院感染病例监测、消毒效果监测、耐药菌监测三、具体检查项目及操作指南（一）组织管理（共15分）1.医院感染管理委员会（5分）检查要点：①委员会组成是否涵盖院长/分管副院长、职能部门（医务、护理、感控、后勤）负责人、临床科室主任、微生物实验室负责人等关键角色；②是否每季度至少召开1次会议，会议内容包括防控工作进展、问题分析及整改部署；③是否制定年度医院感染防控工作计划及目标。操作方法：查阅委员会章程、近1年会议记录、年度工作计划；访谈委员会主任，了解其职责履行情况。参考依据：《医院感染管理办法》第六条。2.医院感染管理部门（6分）检查要点：①是否独立设置感染管理科（或与其他部门合署但职责明确）；②专职人员配备是否符合要求（每____张床位配备1名专职人员，不足200张床位至少1名）；③是否制定科室岗位职责、工作制度及流程（如感染病例报告、消毒效果监测流程）。操作方法：查阅科室设置文件、人员资质证书、岗位职责目录；现场核查专职人员数量及岗位分工。参考依据：《医院感染管理办法》第八条、《医院感染监测规范》。3.科室感染管理小组（4分）检查要点：①各临床、医技科室是否设立感染管理小组（由科主任、护士长、兼职感控人员组成）；②兼职感控人员是否接受过感控知识培训（每年至少1次）；③小组是否每月开展科室感控自查（内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等）。操作方法：查阅科室小组组成文件、兼职人员培训记录、月度自查表；访谈科室主任，了解小组工作开展情况。参考依据：《医院感染管理办法》第十条。（二）重点部门与环节管理（共25分）1.重症医学科（ICU）（8分）检查要点：①是否实行“限制探视”制度，探视者进入前是否进行手消毒；②多重耐药菌（MDRO）患者是否实施单间隔离或集中隔离，隔离标识是否明确；③呼吸机管道、吸痰管等物品是否做到“一人一用一消毒/灭菌”。操作方法：现场查看探视登记本、隔离病房设置；查阅MDRO患者护理记录，核查隔离措施落实情况；抽查呼吸机管道消毒记录。参考依据：《重症医学科建设与管理指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。2.消毒供应中心（CSSD）（7分）检查要点：①清洗、消毒、灭菌流程是否符合“去污区-检查包装区-灭菌区-无菌物品存放区”的功能分区要求；②手术器械是否采用“机械清洗+化学消毒”的双流程，清洗效果是否通过ATP检测或肉眼检查验证；③灭菌物品是否标注灭菌日期、失效日期及责任人，存放区是否干燥、通风。操作方法：现场查看CSSD功能分区；查阅清洗消毒记录、灭菌效果监测报告；抽查灭菌物品标签完整性。参考依据：《医疗机构消毒供应中心管理规范》。3.血液透析室（6分）检查要点：①透析机是否每日进行水路消毒，消毒效果是否通过细菌培养验证（细菌数≤100CFU/ml）；②患者透析器是否“一人一机”，复用透析器是否符合《血液透析器复用操作规范》；③透析治疗区是否划分清洁区、污染区，工作人员操作时是否更换手套。操作方法：查阅透析机消毒记录、水质监测报告；现场观察透析器使用情况；访谈护士，了解分区管理要求。参考依据：《血液透析室管理规范》。（三）消毒与灭菌管理（共20分）1.消毒产品管理（5分）检查要点：①消毒剂、消毒器械是否具有卫生许可证（或备案凭证），产品标签是否符合要求；②是否建立消毒产品进货查验记录（包括产品名称、规格、生产企业、有效期等）；③含氯消毒剂是否现配现用（配制后24小时内使用），浓度是否符合要求（如物体表面消毒用500mg/L含氯消毒液）。操作方法：查阅消毒产品资质文件、进货台账；现场检测含氯消毒剂浓度（使用余氯试纸）。参考依据：《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》。2.环境与物品消毒（8分）检查要点：①病房物体表面（床栏、床头柜、门把手）是否每日用含氯消毒液擦拭，高频接触表面（如心电监护仪按钮）是否增加消毒频次；②医疗设备（如听诊器、血压计）是否做到“一人一用一消毒”；③卫生间地面、便器是否用1000mg/L含氯消毒液消毒，每日至少1次。操作方法：现场查看消毒记录；抽查医疗设备消毒情况（如听诊器是否用75%乙醇擦拭）；访谈保洁人员，了解卫生间消毒流程。参考依据：《医疗机构消毒技术规范》。3.手卫生管理（7分）检查要点：①诊疗区域是否配备充足的手卫生设施（每床旁配备速干手消毒剂，洗手池旁有肥皂/洗手液、干手用品）；②医护人员是否掌握“七步洗手法”，操作前后是否执行手卫生（如接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者环境后）；③手卫生依从率是否≥90%（可通过现场观察或监控录像评估）。操作方法：现场检查手卫生设施配置；现场考核医护人员手卫生操作；查阅手卫生依从率监测报告。参考依据：《医务人员手卫生规范》。（四）医疗废物管理（共10分）1.分类收集（4分）检查要点：①医疗废物是否分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物5类；②感染性废物是否用黄色塑料袋收集，损伤性废物是否用锐器盒收集（满3/4时封闭）；③医疗废物与生活垃圾是否分开存放。操作方法：现场查看医疗废物桶标识；抽查锐器盒使用情况；访谈护士，了解分类收集要求。参考依据：《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》。2.转运与处置（6分）检查要点：①医疗废物是否由专人（佩戴防护用品）每日转运，转运路线是否避开清洁区域；②转运车辆是否每日用含氯消毒液消毒；③医疗废物是否交给有资质的处置单位，是否有转移联单（保存3年）。操作方法：查阅医疗废物转运记录、转移联单；现场查看转运车辆消毒情况。参考依据：《医疗废物管理条例》第十七条。（五）人员防护管理（共10分）1.防护用品配备（4分）检查要点：①临床科室是否配备足够的口罩、手套、护目镜、隔离衣等防护用品；②防护用品是否符合国家标准（如医用外科口罩符合YY____标准）。操作方法：现场查看防护用品储备情况；查阅防护用品采购凭证及资质文件。参考依据：《医院感染预防与控制基本制度（试行）》。2.职业暴露处置（6分）检查要点：①是否制定职业暴露应急预案（包括锐器伤、血液体液暴露等）；②职业暴露后是否及时处理（如锐器伤用流动水冲洗、挤压伤口，再用碘伏消毒）；③是否建立职业暴露登记本，暴露后是否跟踪随访（如乙肝暴露后接种疫苗）。操作方法：查阅应急预案；访谈职业暴露当事人，了解处置流程；查阅登记本及随访记录。参考依据：《医务人员职业暴露防护导则》。（六）监测与预警管理（共10分）1.医院感染病例监测（4分）检查要点：①是否开展全院医院感染病例监测（住院患者感染率≤8%）；②医院感染病例是否在24小时内上报（通过医院感染监测系统）；③是否每季度分析医院感染病例分布（科室、病原体、危险因素），并向临床反馈。操作方法：查阅医院感染病例报告记录；分析近1年监测数据；访谈感控人员，了解反馈机制。参考依据：《医院感染监测规范》。2.消毒效果监测（3分）检查要点：①空气消毒效果是否每月监测（洁净手术室空气细菌数≤10CFU/m³）；②物体表面消毒效果是否每季度监测（细菌数≤10CFU/cm²）；③医务人员手卫生效果是否每季度监测（细菌数≤10CFU/cm²）。操作方法：查阅消毒效果监测报告；现场采样（如用棉拭子擦拭物体表面）。参考依据：《医疗机构消毒技术规范》。3.耐药菌监测（3分）检查要点：①是否开展多重耐药菌（如MRSA、VRE）监测，监测结果是否及时反馈临床；②多重耐药菌患者是否实施接触隔离，隔离措施是否落实；③是否制定耐药菌防控方案（如限制抗菌药物使用）。操作方法：查阅耐药菌监测报告；现场查看隔离患者标识；访谈医生，了解防控方案执行情况。参考依据：《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。四、结果判定与整改要求（一）评分标准本检查采用百分制，各维度分值占比如下：组织管理（15分）、重点部门与环节（25分）、消毒与灭菌（20分）、医疗废物（10分）、人员防护（10分）、监测与预警（10分）。结果判定：优秀（≥90分）：防控工作规范，无重大隐患；合格（80-89分）：防控工作基本规范，需改进个别环节；不合格（＜80分）：防控工作存在明显漏洞，需全面整改。（二）整改要求1.不合格医疗机构应在15个工作日内制定整改方案，明确整改责任人和时限；2.整改完成后，应向检查机构提交整改报告，申请复查；3.对拒不整改或整改不到位的医疗机构，依据《医院感染管理办法》给予通报批评或行政处罚。五、附录附录1：医院感染控制专项检查记录表（模板）维度项目标准分实得分扣分原因组织管理医院感染管理委员会5组织管理医院感染管理部门6重点部门与环节ICU管理8消毒与灭菌手卫生管理7...............附录2：参考文件清单1.《中华人民共和国传染病防治法》（2013修正）；2.《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）；3.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T____）；
