各县（市、区）医疗保障局，陪护老人13825404095局属各单位：
为贯彻实施《衢州市人民政府办公室关于建立长期护理保险制度的实施意见》（衢政办发〔2024〕27号），现将《衢州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
衢州市医疗保障局
2024年 9 月 3 日
衢州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为进一步深化我市长期护理保险（以下简称长护险）制度试点工作，规范我市长护险定点护理服务机构（以下简称定点护理机构）管理，保障失能人员的基本护理需求，根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发＜关于深化长期护理保险制度试点的指导意见＞的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）、《衢州市关于建立长期护理保险制度的实施意见》（衢政办发〔2024〕27号）和《衢州市医疗保障局 衢州市财政局关于印发〈衢州市政策性长期护理保险制度实施细则（试行）〉的通知》（衢医保联发〔2024〕7号）等文件精神，制定本办法。
第二条 本办法所称定点护理机构是指在衢州市内依法成立，具有法人资质，能开展长护险护理服务，且经评估后与属地医保经办机构、经办合作机构签订《衢州市长期护理保险定点护理服务机构服务协议》（以下简称定点护理协议）三方协议，为失能人员提供基本生活照料和与其基本生活密切相关的医疗护理服务的养老机构（含残疾人托养机构，下同）、医疗机构、其他企业或社会组织。护理机构在申请服务定点（签订定点护理协议）前，应先取得定点资格。
第三条 定点护理机构协议管理应坚持总量控制、覆盖城乡、合理布局、公平公正、公开透明、择优定点、动态管理的原则。
第四条 市级医保行政部门负责全市定点护理机构协议管理的监督指导工作。各县（市、区）医保行政部门负责落实上级医保行政部门的有关政策，监督指导当地医保经办机构开展本辖区定点护理机构的协议管理工作。
市级医保经办机构根据失能人员规模、长护险基金收支、参保人员数量、定点护理机构分布等，对全市定点护理机构数量进行动态调整，按每5万左右参保人设立1家定点护理机构标准控制总量，合理规划布局。
市级医保经办机构负责对申请定点资格的机构进行受理申请、现场查勘、评审公示、确定资格，对全市定点护理机构协议管理进行经办业务指导。各县（市、区）医保经办机构负责受理服务申请审批，与经办合作机构共同做好本辖区内定点护理机构的遴选、协议管理、监督检查、费用结算、履约考核等工作。医保经办机构及委托的经办合作机构统称为经办机构。
第二章 定点资格确认
第五条 衢州市内依法成立具有法人资质，能开展长护险护理服务的养老机构、医疗机构、其他企业或社会组织均可申请定点护理机构资格，纳入定点护理机构范围。申请纳入时可选择承担机构护理服务或居家护理服务，鼓励有条件的基层养老机构、医疗机构申请同时承担两种护理服务。
第六条 申请定点护理机构资格应具备以下基本条件：
（一）遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营，在现经营场所正常营业3个月及以上，近一年内（不足一年的自开业以来）未因医疗服务、养老服务等行为受到相关行政处罚；
（二）配备不少于1名长护险专职管理人员，服务能力在100人以上的应成立专门管理科室；建立规范的长护险内部管理制度；财务管理、信息系统建设符合长护险结算管理要求，并配备相应的专业技术人员；
（三）经评估符合《衢州市长期护理保险定点护理服务机构（机构护理）评估表》（附件1）、《衢州市长期护理保险定点护理服务机构（居家护理）评估表》（附件2）要求。
第七条 选择承担机构护理服务的，除须具备第六条规定的基本条件外，应同时具备以下条件：
（一）各类养老机构
1．应设置单独护理区域并有10张及以上护理床位；
2．应设有内设医疗机构或与医保定点医疗机构签订有医养合作服务协议，配备与长护险护理服务相适应的医护人员以及护理服务人员，长期护理服务专区内的护理服务人员与护理床位的配比应不低于1：3。
（二）各类医疗机构
1．属于基本医疗保险定点服务机构，并正常履行医保服务协议；
2．应设置单独护理专区并有10张及以上护理床位；
3．应配备与长护险护理服务相适应的医护人员以及护理服务人员，长期护理服务专区内的护理服务人员与护理床位配比应不低于1：3.5。
第八条 选择承担居家护理服务的，除须具备第六条规定的基本条件外，机构应同时具备以下条件：
1.经营范围或业务范围应有居家养老、照护服务等相关内容；在市域内有主体机构，能确保服务区域的居家护理需求全覆盖；
2.注册资本或开办资金应不少于50万元，其中民办非企业单位不少于3万元；
3.应配备固定的经营管理用房和服务技能培训场地，经营场所面积不少于100平米；
4.应配备专业护理服务人员不少于20人，且持有效护理员证书；其中在本单位参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员一般不少于10人；
5．应通过自主聘用或与医疗机构开展协议合作，具备相应的医护专业人员，能提供医疗指导服务。其中医生不少于1人，专业类别应为全科、内科、中医科或康复科；护士不少于1人；
6.能为护理服务从业人员和居家护理服务对象购买相应的责任保险。
第九条 同时承担机构护理服务和居家护理服务的机构，应同时具备上述第七条、第八条中相对应的条件；
第十条 申请机构有下列情形之一的，市级医保经办机构不予受理定点护理机构资格的申请：
（一）被解除定点护理协议未满3年的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因涉嫌违法违规，正在接受相关部门立案调查或待处理期间的；
（四）其法定代表人或主要负责人属于本条（一）至（三）项情形的直接责任人的；
（五）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十一条 符合条件并愿意承担长护险护理服务的机构，可向市级医保经办机构提出资格申请，并提供以下材料：
（一）衢州市长期护理保险定点护理服务机构申请表（见附件3）；
（二）经自评符合条件的《衢州市长期护理保险定点护理服务机构（机构护理）评估表》《衢州市长期护理保险定点护理服务机构（居家护理）评估表》；
（三）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本复印件或设置养老机构备案回执复印件；
（四）非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》的正、副本复印件，营利性机构提供《营业执照》的正、副本复印件；
（五）注册资本或开办资金金额证明；
（六）房产证或房屋租赁合同、营业用房平面图（注明面积）；
（七）选择承担机构护理服务的，提供设立长期护理服务专区及护理床位的相关材料；
（八）近一年度财务报表（不足一年的，提供自开业以来的报表）；
（九）提供工作人员花名册以及医生、护士、护理服务人员的执业证书和服务相关材料复印件；
（十）护理服务质量规范、内部培训制度、监督管理制度、护理收费标准清单、护理服务设备清单等。
第十二条 市级医保经办机构按照下列流程确定定点护理机构资格：
（一）受理申请。首批定点资格申请，自本办法出台后3个月内受理，今后每年不超过二次。经办机构按规定启动定点资格评审后，20个工作日内完成审核、公示、公告等工作。符合申请条件的机构按自愿申请的原则，向市级医保经办机构提出申请并按要求提供相关材料。市级医保经办机构应对申请材料进行审核，材料齐全的，予以受理；材料不齐或不符合条件的，一次性进行告知。申请机构收到材料补正通知后，应在告知期限内补正，逾期视作放弃。
（二）审核联查。市级医保经办机构通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门等方式对申请机构所申报的材料和信息进行审核。对提供虚假材料的机构，一经核实，取消本次申请，且三年内不得再次申请定点资格。
（三）评估确定。市级医保经办机构根据审核联查结果进行综合评估，经评估后确定拟新增的定点护理机构名单；对经评估不符合定点护理机构基本条件的机构予以书面告知。
（四）公示公告。拟新增的定点护理机构名单在官方网站上公示3天。公示期满无异议的，确定为新增定点护理机构，并由市级医保经办机构向社会公告。由于申请机构方面的原因导致未在规定时限内完成以上工作的，视为自动放弃本次定点护理机构资格申请。
第十三条 已取得定点护理服务资格的机构，有下列情形之一的，市级医保经办机构应予以取消定点资格，并向社会公告：
（一）服务周期内发生重大管理责任事故的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点资格的；
（三）法定代表人、主要负责人或实际控制人属于定点禁入情形的；
（四）为非定点护理机构或处于中止定点护理协议期间的护理机构提供长护险费用结算的；
（五）定点护理机构连续180天内实际未按规定开展长期护理业务的；
（六）主动提出取消定点资格且经市级经办机构同意的；
（七）提供定点护理服务期间，三年内累计两次考核不合格的；
（八）法律法规和规章规定的应当取消资格的其他情形。
第三章 护理服务确认
第十四条 已取得本市定点护理服务资格的机构，可向市内各县（市、区）申请开展定点护理服务，签订定点护理服务协议。拟申请的定点护理机构应具备以下条件：
承担护理服务的机构应在拟申请护理服务的县（市、区）设有已取得我市定点资格护理公司的连锁机构或相同实际控制人的主体机构，原则上经营满一个月以上，能确保服务区域的护理需求全覆盖。
第十五条 经办合作机构根据本区域实际划分服务片区，遴选符合条件的定点护理机构，每个服务片区原则上不超过3家居家护理机构。
各县（市、区）医保经办机构和经办合作机构应与经遴选确定的定点护理机构三方签订定点护理协议。定点护理协议签订前，定点护理机构应做好以下准备工作。
（一）参加培训考评。由经办合作机构组织对新增定点护理机构进行长护险政策业务等培训。新增定点护理机构的负责人、经办人员、护理服务负责人员等应认真学习长护险有关政策规定，并通过经办合作机构组织的考评。
（二）信息系统验收。新增定点护理机构应配备适应长护险结算、监管、服务等要求的信息系统，完成与长护险信息系统的联调测试，并经经办合作机构验收合格。
（三）约定协议内容。定点护理协议应明确各方的责任、权利和义务，具体由经办合作机构根据长护险政策和监管需要进行调整。签订定点护理协议前，经办合作机构将协议内容书面告知新增定点护理机构，各方就协议内容达成一致的，方可签订协议。
上述签约前准备工作应在开展服务的1个月前完成。定点护理机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该机构本次纳入定点的申请无效，经办机构不得与该机构签订协议。
第十六条 定点护理协议签订后，各县（市、区）医保经办机构应及时向同级医保行政部门协议备案，签订协议信息报市级医保经办机构备案，供市级医保经办机构汇总新增定点护理机构名单。
第十七条 定点护理机构应认真履行服务协议，健全各项管理制度，加强对长护险政策的学习和宣传，规范护理服务行为，加强对护理服务人员（含失能人员近亲属）的服务管理和监督。
第十八条 定点护理机构应根据定点护理协议要求严格执行长护险有关规定，不得将长护险基金不予支付的费用纳入结算范围，不得因纳入定点护理机构范围而提高护理服务收费标准，加重参保人员负担。
第十九条 经办合作机构应按照管辖权限对定点护理机构执行长护险政策、履行定点护理协议、护理人员管理、护理行为真实规范等内容进行监督检查。
第二十条 经办合作机构可采取电话回访、网上审核、实地核查、书面核查和约谈等方式，开展日常核查、专项核查和举报核查等工作，也可委托有资质的第三方，开展审计检查和巡查工作。开展核查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制与核查工作事项有关的资料；定点护理机构及相关人员应予配合。定点护理机构涉嫌违反长护险政策法规、协议规定的，在调查期间，经办机构可以依据定点护理协议暂缓拨付长护险护理服务费用。
第二十一条 定点护理机构有违反定点护理协议约定情形的，经办机构可采用约谈、限期改正、暂停新增长护待遇人员、中止协议和解除协议等方式予以处理。具体条款内容在定点护理协议中约定。
第二十二条 定点护理协议期限一般为1年。协议履行期间，三方协商签订的补充协议具有同等法律效力。协议到期后，三方可根据协议履行情况、长护险实施情况等决定是否续签。协议期满前定点护理机构未及时申请续签的，协议到期后自动终止。
第四章 协议变更、中止和解除
第二十三条 定点护理机构经相关职能部门批准变更单位名称（以组织机构代码为准）、法定代表人、主要负责人、注册地址、银行账户、机构性质、机构规模等，应自批准变更后的30个工作日内提交变更申请及有关批准文书，向属地医保经办机构备案。经评估仍符合定点护理机构基本条件的，定点护理协议继续履行；经评估不再符合定点护理机构基本条件的，解除定点护理协议。未按规定备案的，经办机构可中止定点护理协议。
变更实际控制人的定点护理机构，应重新向市级医保经办机构申请定点资格。
定点护理协议有效期内，定点护理机构的名称、法定代表人等关键信息发生变更的，定点护理协议应同时变更。
第二十四条 定点护理机构因违规被调查、待处理期间不得申请变更信息。
第二十五条 定点护理协议中止是指经办机构与定点护理机构暂停履行定点护理协议。定点护理协议中止期间发生的长护险护理服务费用，长护险基金不予支付，定点护理服务机构也不得新承接长护险服务对象。
第二十六条 承担机构护理的各类养老机构、医疗机构因歇业、停业等情况，经相关行政部门批准暂停服务的，应在批准后15日内向经办合作机构办理相关手续，申请中止定点护理协议；经批准同意中止定点护理协议的，中止期最长不超过6个月。中止协议期间，护理机构应为服务对象做好护理服务衔接。中止期满未恢复正常服务的，经办机构应解除其定点护理协议。
承担居家护理的服务机构需歇业、停业的，应提前30日向经办合作机构办理相关手续，经同意后解除定点护理协议。定点护理机构负责向服务对象做好告知以及后续服务衔接。
因定点护理机构中途退出导致所在片区服务不饱和的，经办机构允许区域内定点服务较好的机构予以替补。
第二十七条 定点护理机构有下列情形之一的，经办机构应主动中止定点护理协议：
（一）器械及耗材等进销存不符的；
（二）因用长护险系统升级等借口隐瞒被处理事实及政策解释不到位等行为，导致参保人员投诉或者上访等现象的；
（三）被卫健、民政、市场监管等相关部门查处，涉及长护险基金损失的；
（四）工作人员未核验人员身份，导致冒用参保人员身份享受长护险待遇的；
（五）将不属于长护险服务范围的项目纳入结算的；
（六）匹配错误导致长护险基金损失的；
（七）定点护理机构违反本办法相关规定和护理服务规
范的；
（八）定点护理机构护理服务管理不规范的；
（九）定点护理机构违背参保人员（家属）意愿，让参保人员自行到其他护理机构进行护理，引发参保人员（家属）投诉的；
（十）定点护理机构违反失能人员评估标准，将经评估已经好转，不再属于长护险护理服务对象的参保人员继续纳入长护险结算的；
（十一）定点护理机构使用不具备护理服务资格或未受聘于本机构的护理服务人员的；
（十二）定点护理机构变相提高标准收费的；
（十三）定点护理机构在未确认护理服务计划、无护理服务记录等情况下收费的；
（十四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第二十八条 定点护理机构中止定点护理协议后，如需恢复协议，应在中止期满前15个工作日内向属地经办机构提交恢复协议的申请。经办机构应在收到申请后的15个工作日内进行验收，验收合格的如期恢复定点护理协议。逾期不提出恢复申请的，视作自动解除协议。
第二十九条 定点护理协议解除是指经办机构与定点护理机构之间的定点护理协议解除，协议关系不再存续。
定点护理机构有以下情形的，经办机构应解除定点护理协议，并向社会公告。协议解除后产生的护理服务费用，长护险基金不再支付。被解除协议的定点护理机构，应在被解除协议前，负责将本机构现有护理服务对象进行妥善安置。
（一）护理服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（三）为非定点护理机构或处于中止医保协议期间的护理机构提供长护险费用结算的；
（四）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展监督核查、绩效考核等，情节恶劣的；
（五）唆使、诱导参保人员（家属）集体投诉或者集体上访的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更
的；
（七）经办机构或其他有关部门在核查中，发现定点护理机构存在重大违法违规行为且可能造成长护险基金重大损失的；
（八）被吊销、注销医疗机构执业许可证、养老机构设立许可证或营业执照的；
（九）法定代表人、主要负责人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十）未按定点护理规定履行经办机构作出的处理决定的；
（十一）主动提出解除长护险定点护理协议且经办机构同意的；
（十二）单位主体变更、停业或歇业3个月内未按规定向经办机构报告的；
（十三）以伪造、变造票据和账目、伪造参保人员费用清单等方式，骗取长护险基金的；
（十四）将长护险结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（十五）发生安全事件的；
（十六）因定点护理机构总部法定代表人、主要负责人或实际控制人违法违规导致其中一家分支机构被解除定点护理协议的，相同法定代表人、主要负责人或实际控制人的其他分支机构同时解除定点护理协议；
（十七）根据定点护理协议约定应当解除协议的；
（十八）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第三十条 因定点护理机构违反定点护理协议造成长护险基金损失的，经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理；涉及行政处罚的，应提交同级医保行政部门处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。
第五章 护理服务内容
第三十一条 长护险护理服务内容是指根据《长期护理保险护理服务供给规范》（浙江省地方标准DB33／T2430-2022）为长护险待遇享受人员提供的具体护理服务项目，包括基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。
第三十二条 长护险生活照料护理服务项目分为六大类，共42项。分别为清洁卫生类、营养摄取类、排泄护理类、移动舒适和安全护理类、生命体征观察与护理类、用药指导类（具体项目见附件4）。
主要包括以下内容：
（一）清洁卫生类：包括整理床单位、为卧床护理对象更换被单、面部清洁、梳头、理发／剪发、剃须、口腔清洁／护理、洗发、指／趾甲护理、手足清洁／护理、耳部护理、沐浴（盆浴、淋浴）、温水擦浴（床上擦浴）、使用洗澡机沐浴、协助更衣（更换上衣／裤子）、会阴清洁／护理。
（二）营养摄取类：包括协助进食（水）、鼻饲、床上进食。
（三）排泄护理类：包括协助如厕、尿垫纸尿裤更换、失禁护理、床上使用便器、开塞露通便、人工取便、集尿袋更换、人工肛门便袋护理。
（四）移动舒适和安全护理类：包括翻身叩背排痰、协助床上移动、借助器具移动（含协助轮椅移动）、协助床椅转移、冰袋使用、冷湿敷、温水乙醇擦浴、压力性损伤的预防护理、关节活动练习、生活自理能力训练、安全保护带使用。
（五）生命体征观察与护理类：包括生命体征监测（T、P、R、Bp）、吸氧。
（六）用药指导类：包括药物管理、口服给药。
第三十三条 长护险医疗护理服务项目共24项（具体项目见附件4）。
主要包括以下内容：
鼻饲置管、灌肠、导尿（女性）、膀胱冲洗、造口护理、留置尿管护理、糖尿病足护理、吸痰、心电监护、雾化吸入、皮肤外用药涂擦、换药术（压力性损伤换药、大/小/中换药）、清创术（大/中/小清创）、普通针刺、头皮针、肌内注射、皮下注射、静脉注射、静脉留置针、静脉输液、输液泵、微量注射泵使用、静脉血标本采集、痰标本采集、咽拭子标本采集、血糖监测、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护。
第六章 护理服务供给标准
第三十四条 定点护理机构提供机构护理服务的，应在长护险护理服务专区提供24小时无间断服务；提供居家护理服务的，每周上门服务不少于6小时，每次服务时长1～2小时。
第三十五条 定点护理机构应根据长护险待遇享受人员的实际护理服务需求，与失能人员或家属（近亲属或法定监护人，下同）商议后制定护理服务计划（附件5），提供必要的、适宜适度的护理服务。护理服务计划应由长护险待遇享受人员本人或家属签字确认。
护理服务人员（含失能人员近亲属）开展长护险护理服务时应满足下列要求：
（一）应是受聘于定点护理机构，持有效护理员证或有效护士执业证书的工作人员；
（二）提供的服务项目应与自身资质要求相匹配；
（三）遵守护理服务职业道德，保护服务对象隐私；
（四）提供服务时应注意个人卫生、服饰整洁，做到态度热情、操作规范；
（五）接受定点护理机构的管理和监督。
第七章 护理服务质量管理规范
第三十六条 长护险护理服务质量管理规范是指为长护险待遇享受人员提供的护理服务项目应当符合的基本服务要求、服务时间、服务频次、服务条件、服务流程、服务注意事项等。
第三十七条 定点护理机构提供护理服务时，应规范操作，保证服务质量。提供的护理服务时间以及频次应不低于《衢州市长期护理保险护理服务时间及频次标准》（附件6）要求，服务标准按照《衢州市长期护理保险护理服务供给规范》（附件7）要求执行。
定点护理机构提供护理服务时，根据长护险待遇享受人员的实际需求，参考每周上门服务时长、具体服务项目，采取必选加自选的方式，在勾选基础护理服务包（附件8）的基础上，经与失能人员或家属商议后，在服务计划中添加自选服务项目。
第三十八条 提供居家护理服务的定点护理机构，应为每名长护险待遇享受人员配置相应设备，在长护险信息系统内做好登记工作。护理服务人员每次服务开始前和结束后需进行打卡签到，并如实记录所提供的服务项目。
第三十九条 定点护理机构应根据长护险护理服务时间标准确定本机构的价格标准，全面实行收费公示和费用清单制度。其中基础服务包内项目收费标准按长护险护理支付标准执行。
第四十条 各级经办机构应强化监管，按照《衢州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》、《衢州市长期护理保险定点护理服务机构考核办法》及服务协议等要求对定点护理机构开展检查或委托第三方机构进行检查。
第八章 附则
第四十一条 本办法自2024年12月1日起施行。如国家、省相关办法调整，按国家、省相关规定执行。
附件：1.《衢州市长期护理保险定点护理服务机构（机构护理）评估表》
2.《衢州市长期护理保险定点护理服务机构（居家护理）评估表》
3.《衢州市长期护理保险定点护理服务机构申请表》
4.《衢州市长期护理保险护理服务项目》
5.《衢州市长期护理保险护理服务计划样表》
