选择性消化去污 (SDD) 是一种策略，厂房保洁13825404095旨在通过在口咽部和胃部使用局部的、不可吸收的抗菌药物（通常是妥布霉素、粘菌素和以口服糊剂和胃悬液形式给予制霉菌素，结合长达 5 天全身抗生素疗程（第 3 代头孢菌素或替代品）。 这种组合被认为减少潜在致病性革兰氏阴性杆菌 (GNB) 和酵母菌在胃肠道 (GI) 道的定植，从而降低院内感染的发生率。根据多项针对重症病房 (ICU) 患者的大型随机对照试验的结果，SDD 已被荷兰的大多数 ICU 所采用，但在其他国家/地区，重症医师仍不愿采用这种方法。尽管支持 SDD 的证据主体已经非常广泛，包括两项荟萃分析显示与 SDD 相关的住院死亡率显著降低，但仍进行另一项大型随机对照试验 (RCT)。SuDDICU 试验是一项整群随机交叉试验，在澳大利亚的 19 个 ICU 中进行，招募近 6000 名患者。该研究被认为是一项多国研究，目前仍在加拿大进行。有趣的是，英国国家卫生研究所 (NIHR) 不想考虑这个项目，因为优先排序小组认为有效性的证据基础已经存在。干预是口服糊剂、胃悬液和为期 4 天的静脉注射 (IV) 抗生素组合，所有这些都是在良好生产规范认证的条件下进行商业生产的，这是本研究另一个独特之处。
尽管住院死亡率的差异无统计学意义（27% vs 29.1%，P = 0.12），效果估计以及偏斜的置信区间表明 SDD 具有临床上重要的益处。次要终点没有什么不同，除了在接受 SDD 的患者中培养出的抗生素耐药生物较少，并且观察到的阳性血培养较少。此外，研究人员还进行了广泛的生态评估，调查了 SDD 对入住参与 ICU 的 8600 名患者的影响，以检测单位层面的生态变化。虽然在新的阳性血培养和艰难梭菌感染的发生率方面，SDD 的使用不劣于标准治疗，但无法证明在新的抗生素耐药生物体培养方面的非劣效性。在随附的系统回顾和荟萃分析中，Hammond 等人分析了来自 32 项随机对照试验的数据，其中包括 24,389 名患者。他们发现，与标准治疗相比，SDD 的住院死亡率显著降低（相对风险 (RR) 0.91（95% 可信区间 (CrI)：0.82–0.99））。重要的是，作者同时使用了频率论和贝叶斯随机效应方法，得出相同结论。仅在使用静脉注射抗生素的试验中才出现死亡率获益。不同的次要结局包括较低的呼吸机相关性肺炎发生率 (RR 0.44 (95% CrI: 0.36–0.54)) 和 ICU 获得性菌血症 (RR 0.68 (95% CrI: 0.57–0.81))。此外，接受 SDD 治疗的患者的机械通气时间略短。因此，这些数据在很大程度上与之前的研究和荟萃分析一致，并提高对 SDD 益处的信心水平。数据还证实，带有 IV 组件的 SDD 是首选策略。支持使用 SDD 的很大一部分数据来自荷兰 。这通常被认为是缺点，但同样可以被视为优点。荷兰 ICU 的生态环境是一致的，抗菌药物的使用和抗菌药物管理计划的实施也是如此。SDD 对该患者人群的有益作用是一致的，并且可能在许多其他国家或地区有效。尽管荷兰在低抗菌素耐药性 (AMR) 方面通常被认为是独特环境，但对于 GNB 而言却不一定如此。
欧洲疾病预防控制中心 (ECDC) 数据显示，对于例如第 3代头孢菌素耐药肠杆菌或氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌, 荷兰的患病率与周边国家的患病率差别不大。可以说，引入 SDD 最重要的关注点是长期的生态影响。在对应用 SDD 的 ICU 进行的为期 21 年的纵向研究中，该 ICU 中耐药微生物的发生率没有增加。此外，在西班牙等耐药水平较高的地区，SDD 与 AMR 增加无关，而是相反。Sanchez-Ramirez 报告由多重耐药 (MDR) 细菌引起的感染较少，对妥布霉素和粘菌素的耐药率较低，其他人也报告了类似的发现 。尽管使用了 20 多年，但没有证据表明 SDD 对耐药性的出现和传播具有临床相关影响。此外，SDD 直观上与减少住院患者抗菌药物使用的举措相冲突。然而，尚未发现 SDD 会增加全身抗生素的使用：在 SuDICCU 试验中，SDD 和标准治疗之间每种抗生素类别的每日总定义剂量没有显著差异。总而言之，SDD 的使用是重症监护中为数不多的几个领域之一，大型 RCT 和系统评价在主要结果（包括死亡率、院内感染和器官支持持续时间）上显示出一致优势，并且没有明显副作用。对产生更多 AMR 的恐惧似乎没有道理，因此目前可用的数据支持将 SDD 作为降低重症患者死亡率的策略。SDD 的成功实施不仅需要标准化的配方、规范化的管理和对医护人员的教育，而且还应该在更广泛的最新抗菌药物管理和严格的感染预防和控制策略的背景下进行（图 1）。 此外，监测抗菌药物的使用和 AMR 以跟踪生态学的意外变化仍然很重要。SDD 使用不应被视为不受限制地使用抗生素的全权委托，但根据目前的证据，它对死亡率和其他重要患者结局的有益影响不能再被忽视。
Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07100-0
